ASMANET : Urgences 1er Congrès Unique de Pneumologie de La Villette Paris France Février 1997

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SPLF - APP - CPHG
Bruno Housset
Comité d'Organisation des Congrès
Christian Brambilla

Urgences
Traduction (partielle) en : | Anglais/English | :-)

ASTHME AIGU :
EXPERIENCE DE LA PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE
PAR LE SAMU DE LIMOGES DE 1990 à 1996.

Hashemzadeh A**, Quinault C*, Pihan G*,
Petitcolin PB*, Melloni B**, Bonnaud F**.

* SAMU 87,
** Service de Pathologie Respiratoire,
CHU Limoges, FRANCE.

La mortalité induite par l'asthme aigu grave (AAG) reste notable. L'essentiel de la mortalité survient en phase préhospitalière. Le but de ce travail était d'analyser les caractéristiques des AAG et de leur prise en charge dans une région rurale. Nous avons donc revu l'ensemble des dossiers des patients pris en charge par le SAMU de 1990 à 1996. Le SAMU 87 gère seul sur le département de la Haute-Vienne les urgences préhospitalières en collaboration avec les sapeurs-pompiers et les médecins généralistes. Nous avons retenu plus de 120 dossiers qui se sont confirmés être une maladie asthmatique vraie ayant nécessité une prise en charge par le SAMU, en excluant les enfants âgés de moins de 10 ans. La population étudiée est composée de 53% de femmes et 47 % d'hommes avec un âge moyen global de 50 ans. La maladie asthmatique est ancienne chez 80% des patients et seulement 25 % des patients ont des antécédents d'AAG. Il est important de noter que l'immense majorité de ces patients ne sont traités au long cours que par agent sympathomimétique et ne reçoivent pas de corticoïdes inhalés. L'appel des secours provient à part égal des médecins traitants et des patients eux-mêmes. L'agitation, les sueurs, les difficultés d'élocution, la tachycardie et l'existence d'une cyanose sont les signes cliniques de gravité des AAG. Le traitement conventionnel de l'équipe médicalisée associe l'oxygénothérapie aux B-2 mimétiques en aérosol et à la corticothérapie par voie veineuse. Les patient sont pris en charge par les secours en 17 minutes en moyenne dans notre région où le transport médicalisé héliporté est indispensable. Les sujets sont ensuite orientés vers les services de réanimation, soins intensifs ou de pneumologie. Sur 5 ans, nous déplorons une mortalité de 3 patients survenus à domicile.

Ce travail montre que la prise en charge des AAG en zone rurale étendue nécessite une bonne coordination entre ces différents acteurs. Ce travail nous a permis de développer une collaboration étroite entre le SAMU et le service de pneumologie, orientée vers la formation des médecins et la prise en charge des patients sur le plan éducatif et thérapeutique.

A. RABBAT, A. ACHKAR, JP LAABAN, E. BADY, J. ROCHEMAURE.
Service de Pneumologie et Réanimation - Hôtel-Dieu de PARIS 75004 (France)

L'espérance de vie des patients (pts) atteints de Mucoviscidose (Muco) s'est allongée et de nombreux pts atteignent l'âge adulte. L'indication à la réanimation est contreversée chez ces pts atteints d'une maladie constament fatale mais dont le pronostic pourrait être amélioré par la transplantation pulmonaire (TP).

But de l' étude : analyser la survie à court terme des pts Muco hospitalisés en réanimation pendant une période de 3 ans (06/93-06/96

Résultats : 11 pts , 20 séjours, 5 F, 6 H, âge : 24 + 5 ans (17-36). 6 pts déjà ventilés au masque à domicile, 6 pts diabétiques, 2 pts avec hypertension portale, 5 pts inscrits sur liste de TP. - Motifs d'admission : IRA de l'IRC 18/20 séjours pour surinfection ou pneumopathie : n = 14 (Pseudomonas Ticar R n = 10, Staphylocoque doré n = 9 dont SDMR n = 8, Autres BGN n = 3, Aspergillus n = 6), pneumothorax : 3/20, hémoptysie abondante : 1/20, Autres motifs d'admission : 2/20 séjours.

- IGS : 13 + 2 (10-17), durée de séjour 25 + 20 jours (1-84), Oméga tot : 510 + 624 (23-2200).
- Non ventilé (pneumothorax) : 1 pt
- Ventilation au masque 10 pts (19 séjours, 1ère fois 5 pts)
Durée : 7 + 6 jours (2 - 21). Echecs : 8/19.
- Intubation après échec de la ventilation au masque : 8 pts
Durée 17 + 15 j (1-84).

Survie : 7 / 8 pts intubés sont décédés en Réanimation, 1 pte DCD 8 mois post Réanimation, 1 pte non intubée, transplantée à 13 mois post Réanimation, DCD à J+15 post TP. Aucun pt intubé n'a était transplanté.

Conclusion : Cette étude suggère que la mortalité, des malades atteints de mucoviscidose hospitalisés en réanimation, est très élevée en cas d'intubation. Après échec de la ventilation au masque, la poursuite de la réanimation doit être régulièrement discutée.

APPORT DE LA TOMODENSITOMÉTRIE HÉLICOIDALE CHEZ
LES PATIENTS CLINIQUEMENT SUSPECTS D'EMBOLIE PULMONAIRE (EP)
AVEC SCINTIGRAPHIE INDÉTERMINÉE
ET ÉCHO DOPPLER DES MEMBRES NORMAL.

G Ferretti,(1) M Coulomb,(1) JL Bosson, (2) D Ayanian,(1) PD Buffaz, (3) C Pison (4)

1 Service Central de Radiologie et Imagerie Médicale,
2 Service d'Informatique et d'Information Médicale,
3 Service de Médecine Nucléaire,
4 Service de Pneumologie.
CHU Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex.

Objectifs : évaluer prospectivement l'apport de la tomodensitométrie hélicoïdale (TDMH) chez les patients suspects d'EP pour lesquels la stratégie diagnostique actuelle (scintigraphie, écho-Doppler des membres) n'a pas permis de conclure.

Matériels et méthodes : 198 patients, d'un âge moyen de 62 ans, avec suspicion clinique d'EP de moins de 72 heures, scintigraphie de ventilation perfusion indéterminée (critères de Biello-Pelletier), écho Doppler des membres normal ont été explorés en TDMH (coupes de 5 mm, pitch 1, injection de 120 cc de produit iodé). L'angiographie pulmonaire a été pratiquée chez 15 patients en raison d'une dissociation clinique/TDMH. Les patients présentant une EP en TDMH ou angiographie ont été anticoagulés. Les patients sans EP n'ont pas été traités. Un suivi prospectif à 3 mois a été réalisé (clinique, scinti, écho Doppler)

Résultats : 41 EP (21% des patients) ont été diagnostiquées: 40 en TDMH et une en angiographie pulmonaire (1 faux négatif de la TDMH). Dans 23 cas ( 11,7%), la TDMH montait un diagnostic différentiel expliquant les anomalies scintigraphiques: pneumopathie infectieuse (n=15), pneumothorax (n=2), DDB (n=4), atélectasie (n=2). 139 patients n'ont pas été anticoagulés. A trois mois, 3 patients ont présenté une récidive d'EP dont une fatale (0,7%) et 2 scintigraphiques et cliniques ( 1,4%).

Conclusion : En cas de suspicion clinique d'EP et de scintigraphie indéterminée, la TDMH apporte immédiatement un diagnostic positif chez 32% des patients. A 3 mois, le suivi d'une cohorte de 139 patients avec TDMH négative, non traités par anticoagulants, montre un taux de récidive de 2,1%.

PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE ET SUIVI DE
128 INSUFFISANTSRESPIRATOIRES NEUROMUSCULAIRES (NM).

ORDRONNEAU J., CELLERIN L., CHOLLET S., CHAILLEUX E.
PNEUMOLOGIE. NANTES 44035.

Méthode: étude exhaustive de 128 patients NM ( 83 H, 45 F ) hospitalisés de 1981 à 1996, pour détresse respiratoire aiguë vitale, n=83, ou décompensation subaiguë, n=45.

Données administratives, fonctionnelles respiratoires, thérapeutiques, causes des décès.

Étude statistique par CHI2, survie de KAPLAN-MEIER, test de LOGRANK, modèle de COX.

Résultats: l'âge du groupe était de 47+17 ans et les diagnostics : Sclérose en plaque, SEP, n=11; maladie de STEINERT, STEI, n=23; myopathies, MYO, n=31; Sclérose latérale amyotrophique, SLA, n=28; autres, AUT, (tétraplégies post traumatiques, myasthénies, séquelles de poliomyélite), n=35. La thérapeutique initiale a été: une ventilation contrôlée sur intubation, n=71, une ventilation au masque, n=10, un traitement médical, n=47. La mortalité périhospitalière à 1 mois était de 8,4%. Le traitement mis en oeuvre au long cours a été: une trachéotomie seule, n=7, une ventilation sur trachéotomie, n=53, une ventilation au masque, n=33, une oxygénothérapie, n=6, un traitement symptomatique, n=29. Au cours des 15 années de l'intervalle, 73 patients sont décédés (44 de cause respiratoire, 20 de cause cardiaque, 9 de cachexie). Les SEP sont caractérisées par la fréquence des fausses routes (11/11), p<0,001, l'absence d'hypoventilation alvéolaire (PaCO2="5+0,9" kPa), p<0,05; les STEI par la prédominance féminine (15/23), p="0,001;" les MYO par leur jeune âge (31+16 ans), p<0,001 et l'importance du syndrome restrictif, (CV% th="26+15%)," p<0,005; les SLA par la prédominance masculine (24/28), p<0,001, la fréquence des fausses routes (24/28), p<0,001, l'âge plus élevé (62+ 11 ans) et le délai plus bref entre le diagnostic neurologique et la survenue des troubles respiratoires (35+65 mois), p<0,001. L'étude de la médiane de survie par la méthode de KAPLAN-MEIER, révèle des différences très significatives entre les groupe des SEP et SLA ( 1 an ), les STEI ( 2 ans ), les MYO ( 6 ans) et les AUT (9 ans), p<0,001. La durée et la qualité de la survie sont essentiellement liées au type d'affection neurologique. En l'absence de randomisation, l'influence du traitement au long cours sur la survie s'efface devant l'étiologie de la maladie causale.

EVALUATION D'UN PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DE
L'ASTHME AIGU DE L'ADULTE AUX URGENCES D'UN HÔPITAL GÉNÉRAL.

Services de Pneumologie et d'Accueil des Urgences (*). Hôpital R. Ballanger. 93602 Aulnay-sous-Bois. FRANCE.

L'augmentation croissante des admissions pour asthme aigu (AA) pose un réel problème de santé publique. L'approche thérapeutique aux Urgences (Urg) en reste cependant très variable, fonction surtout des habitudes locales.

D'avril à septembre 96, nous avons conduit une étude prospective d'évaluation d'un protocole de prise en charge de l'AA de l'adulte aux Urg d'un hôpital général de la banlieue parisienne (bassin de population de 310 000 habitants). Le traitement initial comportait une nébulisation (neb) de terbutaline (10 mg) et la prise orale de prednisone (60 mg). Les investigations biologiques et radiologiques n'étaient réalisées qu'en cas de signes de gravité ou de non amélio-ration. Après 1 à 3 neb, un DEP > 250 l/mn, stable pendant 2 h, avec un gain > 70 l/mn permettaient le retour au domicile. Carac-téristiques cliniques, délai de prise en charge, temps passé aux Urg, et réponse au traitement ont été analysés (test t de Student; c2).

Résultats (moyenne ± DS): 105 épisodes d'AA chez 88 patients (54 F, 34 H, âge 38±18 ans) ont été traités (70 % des pts étaient venus d'eux-mêmes aux Urg). Le délai de prise en charge était de 5±7 mn. Le DEP était de 220±95 l/mn à l'arrivée, et de 351±102 l/mn après 137±53 mn, correspondant à 2,0±0,9 neb. Soixante douze pts (69 %) ont regagné leur domicile, et 33 (31 %) ont été hospita-lisés (dont 4 en réanima-tion). Les pts non hospitalisés étaient plus jeunes (33±14 vs 48±22 ans, p<0,05), et avaient un meilleur DEP à l'arrivée (235±91 vs 185±96 l/mn, p<0,05). La durée de leurs symptomes avant prise en charge était plus courte (quelques heures pour 46/72 pts) que pour les pts hospitalisés (plus de 24 h pour 22/33 pts).

Conclusion: L'application de recommandations écrites permet une prise en charge efficace de l'asthme aigu aux Urgences, une diminu-tion des coûts, et probablement du taux d'hospitalisation.

EPIDEMIE A PSEUDOMONAS AERUGINOSA MULTIRESISTANT DANS
UNE UNITE DE REANIMATION PNEUMOLOGIQUE RECEMMENT INAUGUREE

BONNIAUD P.,BAUDOUIN N.,RABEC C.,AHO S.,FOUCHER P.,CAMUS P.,JEANNIN L.-
Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire, CHU Dijon 21000

La prévention de la pathologie nosocomiale reste un problème primordial, notamment en réanimation. En décembre 1995, notre unité de réanimation pneumologique comprenant 5 lits, a été transféré dans des locaux complètement rénovés, avec 5 chambres individuelles, pouvant optimiser cette prévention. Cependant au cours des 3 premières semaines de notre installation, 4 patients ont été contaminés par un même germe, 3 en sont décédés.

Le germe en cause est un pseudomonas aeruginosa de serotype 5, présentant des résistance multiples aux antibiotiques habituellement actifs (seulement sensible aux aminosides et intermédiaire a cefepime); nous n'avons malheureusement pas pu réaliser de champs pulsés, permettant d'étudier l'ADN bactérien.

Pour le cas index, le germe a été mis en évidence dans les urines; l'émergence de cette souche multirésistante semble avoir été favorisée par pression de sélection antibiotique avec notamment utilisation au cour de son cursus d'une quinolone en monothérapie pendant 7 jours.

Pour les autres patients, le pyocianique fut retrouvé dans les hémocultures 1fois, dans les bronches 2 fois (ATP+ brosse protégée). Pour chacun d'entre eux, il semble n'y avoir qu'un site contaminé; le germe n'a par ailleurs jamais été retrouvé dans les coprocultures. Trois des patients ne sont pas sortis vivants du service; deux décès sont directement liés au pseudomonas(un par pneumopathie, l'autre par septicémie).

Toutefois, tous nos patients étaient à risque : âge moyen élevé (73 ans), maladie chronique sous-jacente (insuffisance respiratoire chronique) ventilation de longue durée(ò 10 jours). Par ailleurs, tous avaient transité dans plusieurs services de réanimation successifs.

Conclusion: Des locaux neufs, des chambres individuelles n'ont pas empêché la survenue d'une épidémie à un germe multirésistant dès le premier mois chez des patients à risque. L'émergence de cette souche a peut être été favorisée par une monothérapie par quinolone.

ASSOCIATION NO INHALE ET BISMESILATE D'ALMITRINE INTRAVEINEUX
DANS LE SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGU DE L'ADULTE
(SDRA).

A RABBAT, R GALLIOT, C FAISY, JP LAABAN, J ROCHEMAURE.
Service de Pneumologie et Réanimation , Hôtel-Dieu de PARIS 75004 (France)

Un effet bénéfique additif sur les échanges gazeux de l'adjonction de bismesylate d'almitrine chez les patients (pts) présentant un SDRA et initialement répondeurs au NO inhalé a été rapportée (1).

But de l'étude : Evaluer l'association NO inhalé et bismesylate d'almitrine par voie IV chez des pts présentant un SDRA sévère et une hypoxémie persistante avec PaO2/FiO2 <150 mmHg après optimisation de la ventilation mécanique et de l'hémodynamique.

Méthode : Après un point de base, administration de NO inhalé 5 à 10 ppm pendant 30 mn (NO) puis asociation NO inhalé 5 à 10 ppm et bismesilate d'almitrine (Vectarion*) 5 mcg/kg/mn (NO+ALM) pendant 60 mn. Une réponse favorable au NO ou à NO+ALM est définie par une augmentation d'au moins 20% du rapport PaO2/FiO2.

Résultats : NO+ALM a été testée chez 21 patients présentant un SDRA sévère, âgés de 52 + 14 ans, IGS = 17,4 ± 5, 17 pts avec choc septique, 7 pts immunodéprimés, score de Murray = 3,5 ± 0,35, Pa02/FiO2 = 86 ± 24 mmHg, PaC02 = 63 ± 24 mmHg, PEP 10 ± 2 cmH20, RAP 369 ± 181 dynes/cm-2. Les étiologies du SDRA étaient: infection pulmonaire n = 17, atteinte pulmonaire non infectieuse n = 4 (traumatisme : 1, noyade : 1, toxiques : 1, hémorragie.alvéolaire : 1).

13/21 pts sont répondeurs au NO et 17/21 pts répondeurs à NO+Almitrine dont 5/8 pts non répondeurs au NO. 14 pts (67.% ) sont décédés : 7/13 répondeurs au NO et 7/8 non répondeurs au NO.

Conclusion : Au cours du SDRA sévère, l'association NO inhalé (5-10 ppm) + almitrine IV (5 mcg/kg/mn) est susceptible d'améliorer significativement l'oxygénation des pts même en l'absence de réponse au NO inhalé seul

PNEUMOPATHIES AIGUES COMMUNAUTAIRES:
FACTEURS DE GRAVITÉ ET INFLUENCE DES
INVESTIGATIONS BACTÉRIOLOGIQUES SUR LE PRONOSTIC.

BENHAMOU D. *, LECOMTE F., PORTIER F., CUVELIER A., MÉNARD J.F, MUIR J.F.
Service de Pneumologie ; CHU Rouen (hôpital de Boisguillaume) 76031 Rouen . France

Malgré l'antibiothérapie, la mortalité liée aux pneumopathies aiguës communautaires (PAC) nécessitant une hospitalisation reste élevée (6 à 20%). Les investigations bactériologiques invasives sont recommandées dans les formes sévères. Cependant, aucune étude n'a prouvé jusqu'àlors un meilleur pronostic lorsque la PAC est bactériologiquement documentée. Le but de notre étude était de définir les facteurs de gravité des PAC hospitalisées dans notre service de pneumologie et d'étudier l'influence des investigations bactériologiques invasives sur le pronostic. 226 PAC consécutives sur une période de 2 ans ont été étudiées. 25 patients (11%) sont décédés. En analyse monofactorielle, le décès était corrélé avec l'âge, les antécédents de DDB ou de fausses routes, des signes de gravité cliniques, l'hypoxémie, l'extension radiologique multi-lobaire ou bilatérale et des scores de Fine et IGS élévés. La douleur thoracique et la toux étaient corrélées avec une moindre mortalité. 148 patients ont subi un prélèvement respiratoire invasif (134 ponctions trachéales trans-cutanées [PTT], 21 brosses bronchiques protégées [BBP]). Ces prélèvements et les hémocultures ont conduit à un diagnostic bactériologique chez 121 patients. Nous avons d'une part comparé les groupes selon l'existence ou non d'un diagnostic bactériologique positif, d'autre part, selon la réalisation ou non d'un prélèvement respiratoire invasif initial. Le diagnostic bactériologique était corrélé avec un antécédent de cardiopathie, l'absence d'antibiothérapie préalable, la sévérité de la PAC (hospitalisation rapide, fréquence respiratoire élevée, score de Fine et IGS élevés, présence de complications), une leucocytose plus élevée et des signes biologiques de deshydratation. La mortalité ne différait pas selon l'existence ou non d'un diagnostic bactériologique. Selon la réalisation ou non d'un prélèvement respiratoire invasif, les groupes ne différait pas selon l'âge, l'épidémiologie, la sévérité de la PAC (IGS, score de Fine, rapidité d'hospitalisation, dyspnée, fréquence respiratoire, déshydratation, biologie, extension radiologique) et la durée de l'antibiothérapie. La mortalité était de 8% chez les malades avec prélèvement invasif initial et 18% chez les malades sans (p<0,05).

Ces résultats semblent montrer que le diagnostic bactériologique est plus fréquent dans les PAC sévères (probablement par inoculum bactérien plus important). La surmortalité (attendue) serait évitée grâce à l'adaptation possible de l'antibiothérapie. Chez des patients de gravité similaire, la réalisation d'un prélèvement respiratoire invasif initialement semble associé à un meilleur pronostic.

EMBOLISATION ARTÉRIELLE BRONCHIQUE POUR HÉMOPTYSIE MASSIVE.
RÉSULTATS IMMÉDIATS ET À LONG TERME.

RULLON I, MAL H, SLEIMAN CH, LÉVY A,
ROUÉ C, JÉBRAK G, FOURNIER M, PARIENTE R.
Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire, Hôpital Beaujon, Clichy, France.

Si l'efficacité de l'embolisation artérielle bronchique (EAB) dans le traitement d'urgence des hémoptysies massives est bien documenté, peu de données sont disponibles concernant les résultats à long terme de cette technique. Nous avons analysé de façon rétrospective les résultats des EAB réalisées dans notre centre pour le traitement d'une hémoptysie massive sur une période de 10 ans. De 1986 à 1996, une EAB a été effectuée dans cette indication chez 42 patients. Leur âge moyen était de 52 ans (extrêmes 19 à 89 ans). Les étiologies les plus fréquentes ont été tuberculose active ou séquellaire, dilatations des bronches ou hémoptysie idiopathique. Le résultat immédiat de l'EAB a été un arrêt immédiat de l'hémoptysie chez 40 patients (95%). Durant le premier mois suivant l'EAB, 35 patients ont pu être analysés car 5 patients décédés d'autre cause que d'hémoptysie ou chez qui une intervention chirurgicale a été réalisée ont été exclus du suivi. Une absence de récidive pendant le premier mois a été observée chez 80% des patients. Sur les 31 patients suivis entre 1 et 3 mois, 96% d'entre eux n'ont pas récidivé leur hémoptysie. Sur les 23 patients suivis pendant au moins 3 mois, 87% d'entre eux n'ont pas récidivé (suivi moyen de 26 mois avec extrêmes allant de 3 à 82 mois). Les complications de l'EAB ont consisté en 2 épisodes d'hématome médiastinal sans conséquences et en 3 complications neurologiques de type médullaire ayant régressé sans séquelles.

Nos résultats suggèrent en conclusion que l'EAB est non seulement un traitement efficace à court terme de l'hémoptysie massive mais permet également dans au moins la moitié des cas un contrôle à long terme.

PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES
EN MEDECINE GENERALE EN AQUITAINE.

VERNEJOUX JM.*, LABAT A.**, MICHEL PH.**,
CONVERT L.***, CHIRUMBERRO JL.***, J. BORDAS J.***, TAYTARD A.*

*Service des Maladies Respiratoires
**Service d'Information Médicale, CHU de Bordeaux,
***Union Régionale des Médecins Libéraux d'Aquitaine, Bordeaux.

Les Infections Respiratoires Basses (IRB) sont un motif fréquent de consultation en médecine générale. La Conférence de Consensus réunie à Lille en 1991 par la SPILF a établi des recommandations sur les IRB. Le but de cette enquête est de connaître la prise en charge des IRB par les MG d'Aquitaine afin de la comparer aux recommandations.

Les 3542 MG d'Aquitaine ont reçu durant le mois de mars 1996 un questionnaire postal à remplir pour le premier patient présentant une IRB. Ce questionnaire portait sur les signes cliniques de l'IRB et les facteurs de risque présentés par le patient, les examens complémentaires et l'antibiotique prescrits par le MG.

410 MG (336 hommes et 74 femmes) ont accepté de participer à cette enquête. Les signes cliniques principaux sont la toux (85%), la fièvre (72%), les anomalies à l'auscultation (57%) et l'expectoration (43%). 262 MG (64%) ont pris en compte un facteur de risque (i.e. tabac 41%, pathologie cardiaque 19%, asthme 10%, diabète 9%, bronchite chronique 8% et âge 8%) ; 54/262 MG (21%) ont considéré leur patient comme insuffisant respiratoire. 109 MG (27%) prescrivent un examen complémentaire d'emblée (i.e. cliché thoracique 75%, biologie 33%, ECBC 9%). 398 MG (97%) prescrivent une antibiothérapie (i.e. macrolides 38%, pénicilline A 25%, pénicilline A avec inhibiteur de ßlactamase 12%, quinolone 8%, céphalosporines 19%). Les MG prescripteurs d'examens complémentaires initiaux (EC1) choisissent plus une pénicilline A avec inhibiteur de ßlactamase (25% vs 7% ; p <0,0001), ou une céphalosporine de 3ème génération (14% vs 3%, p<0,0001) ; les MG sans EC1 préfèrent une pénicilline A (25% vs 14%, p="0,01)" ou une céphalosporine de 1ère génération (11% vs 3%, p="0,07)." Chez les patients cardiaques, les MG ont prescrit plus de pénicilline A avec inhibiteur de ß-lactamase (28% vs 9%, p<0,0001), de quinolone (8% vs 1%, p="0,01)" ; chez les bronchitiques chroniques, la prescription de céphalosporine de 2ème et de 3ème génération est plus fréquente (i.e. 14% vs 4%, p="0,03" ; 28% vs 6%, p<0,0001) ; chez les insuffisants respiratoires, les MG ont utilisé plus de céphalosporine de 3ème génération (17% vs 5%, p="0,03)."

En conclusion, l'antibiothérapie utilisée par les MG est majoritairement celle conseillée par la conférence de consensus ; elle est modifiée en fonction des facteurs de risque du patient.

AGENTS INFECTIEUX EN CAUSE DANS LES
INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES EN PRATIQUE DE VILLE.

Vernejoux JM., Texier-Maugein J., Rio P., Guizard AV., Tunon de Lara JM., Taytard A.

*Service des Maladies Respiratoires
**Laboratoire de Bactériologie, Hôpital du Haut-Lévêque, Pessac.

Le consensus de la SPILF en 1991 précise que Streptococcus pneumoniae (SP) et Haemophilus influenzae (HI) sont principalement en cause dans les infections respiratoires basses (IRB) communautaires. Alors que les recommandations thérapeutiques sont basées sur cette notion, peu de données sont disponibles sur la réelle prévalence des germes en pathologie communautaire. Le but de ce travail est de connaître les germes des IRB traitées par des médecins généralistes (MG) et de déterminer leur sensibilité à l'ATB conseillée par le consensus.

Neuf MG ayant une pratique urbaine à Bordeaux ont participé à cette étude réalisée de début décembre à fin mars en 1992 et 1993. Les patients sont éligibles chaque fois que le MG prescrit une ATB. Un examen cytobactériologique de crachat (expectoration dirigée) avec antibiogramme est réalisé avant le début de l'ATB ; l'expectoration est d'origine bronchique si elle comporte moins de 5 cellules épithéliales et plus de 25 leucocytes par champ ; les bactéries sont pathogènes quand on trouve plus de 107 bactéries/ml en culture. Deux prélèvements de 10 ml de sang veineux sont réalisés à 15 jours d'intervalle pour sérologie de Legionella pneumophila (LP), Mycoplasma pneumoniae (MP), Chlamydia pneumoniae (CP), C. trachomatis (CT) et C. psittaci (CPs) ; la sérologie est positive avec un titre supérieur à 1/80 pour MP, 1/64 pour CT et CPs, 1/512 pour CP et 1/256 pour LP. 111 expectorations sont analysées. 55 prélèvements comportent une flore saprophyte ; 56 (50,5%) retrouvent une ou plusieurs bactéries pathogènes. 70 souches différentes sont isolées dont 24 souches d'HI (3 productrices de bêta-lactamase), 15 souches de SP (1 de sensibilité diminuée à la Pénicilline G : CMI=1µg/ml), 9 souches de Staphylococcus aureus (2 méthicillino-résistantes), et 8 souches de Branhamella catarrhalis (6 productrices de bêta-lactamase). Le nombre de sérologies positives est très faible : 5 CP, 2 CT et 1 MP.

En conclusion, HI est le germe le plus fréquent ; les infections à SP avec une sensibilité diminuée à la pénicilline G et les infections à germes atypiques sont rares. La connaissance des germes responsables des IRB communautaires et de leur résistance aux antibiotiques est importante pour évaluer des stratégies thérapeutiques a priori adaptées telles que sont les recommandations ; cela devrait nous conduire à la mise en place locale de réseaux "sentinelle" permettant une surveillance régulière de l'écologie bactérienne communautaire.

Travail soutenu par Eli Lilly, Smith Kline Beecham et l'Institut Pneumologique d'Aquitaine.

CARACTERISTIQUES DES PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES
DIAGNOSTIQUEES DANS UN SERVICE D'URGENCES

1 : Service Accueil-Urgences,
2 : Service de Pneumologie,
CHU La milétrie 86021 POITIERS Cedex

Objectif : Le but de cette étude prospective, réalisée sur 6 mois, était de mieux caractériser les patients adressés aux urgences, dont le diagnostic final était une pneumopathie infectieuse.

Patients : Le diagnostic de pneumopathie était basé sur l'existence d'une opacité radiologique pulmonaire alvéolaire ou alvéolo-interstitielle associée à une fièvre initiale ³ 38,5°C et/ou deux des signes suivants : toux, douleur thoracique, dyspnée, expectoration purulente.

Résultats : 54 patients (35 hommes, 19 femmes), d'âge moyen 67 ± 22 ans, ont été inclus. Les motifs d'admission les plus fréquents étaient : hyperthermie (n=20), douleur thoracique (n=11), pneumopathie (n=7), décompensation respiratoire (n=5), bronchite (n=4), hémoptysie (n=2), problèmes digestifs (n=2), autre (n=8). Vingt six patients (48,1%) ont reçu une antibiothérapie (AB) avant leur admission, depuis en moyenne 6,5 ± 6,6 jours ; 17 patients ont reçu un seul AB, 3 deux AB, 5 trois AB, et 1 quatre AB associés ou successivement. Les types d'AB mis en première intention étaient : amoxicilline (n=3), amox + ac clav (n=6), céphalo1G per os (n=2), céphalo3G per os (n=3), céphalo3G parentérale (n=7), macrolide (n=5), fluoroquinolone (n=2). Sept patients (13,2%) ont reçu des AINS, et 7 (13,2%) des corticoïdes. Cinq patients (9,3%) ont eu une RP avant leur admission. Le délai entre les premiers symptômes et l'admission était de 5,8 ± 6,1 jours. La température au début des symptômes était de 39,1 ± 0,8°C. Le jour de l'admission, la température était de 38,3 ± 0,9°C, la fréquence respiratoire de 25 ± 13 par min, la fréquence cardiaque de 98 ± 21 par min, la TA systolique de 125 ± 22 mmHg. Trente huit patients (70,4%) avaient des râles crépitants, 9 (17%) des sibilants et 13 (24%) des ronchi. Les gaz du sang en air ambiant notaient un PH à 7,45 ± 0,04, une PaO2 à 8,5 ± 1,6 Kpa, une PaCO2 à 4,9 ± 0,9 Kpa, et une SaO2 à 91,6 ± 5,4%.

Si l'on définit comme signes de gravité liés au terrain ou à la pneumopathie : un âge > 75 ans, une immuno-dépression sous jacente (néoplasie, immuno-suppresseur), des troubles de la conscience, une TA systolique ² 90 mmHg, ou une hypoxémie <8 Kpa à l'admission, 35 patients (65%) avaient au moins un de ces critères. Quatorze patients (40%) avec un signe de gravité n'ont pas reçu d'AB avant leur admission. Inversement, 5 patients (26%) sans aucun signe de gravité ont reçu en première intention un AB autre que amoxicilline ou macrolide dont 3 (16%) une céphalosporine.

Conclusion : La pneumopathie était rarement diagnostiquée avant l'admission aux urgences. Dans deux tiers des cas, il existait des signes de gravité liés au terrain ou à la pneumopathie justifiant l'hospitalisation. Un défaut ou un "excès" d'antibiothérapie préalable était constaté à posteriori dans plus de 60% des cas.

Asmanet-Villette

Congrès Conçue et réalisée par: Michel Godard (at)

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Date de création: 1996 - Dernière mise à jour: 24/07/98
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