Tuberculose          
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SPECTRE DES INFECTIONS PULMONAIRES OPPORTUNISTES
DANS LE SIDA EN TUNISIE.

LOUZIR B., BEJI M., HACHICHA R., EL MEKKI F.,
CHARFI R., ZRIBI A*., DAGHFOUS J.

Service de Pneumologie Allergologie CHU La Rabta 1006 Tunis Tunisie
Service des maladies contagieuses CHU La Rabta 1006 Tunis Tunisie (*)

Les auteurs rapportent une série de 75 patients infectés par le VIH qui ont bénéficié d’un lavage bronchiolo-alvéolaire (L.B.A.).

Matériel et méthodes : Il s’agissait de 55 hommes et 20 femmes d’âge moyen 32,7±7,3 (4-47). 83 LBA ont été réalisés. Le LBA était indiqué devant une symptomatologie respiratoire et/ou des anomalies radiologiques. L’examen était réalisé au niveau du lobe moyen en cas de lésions diffuses ou au niveau du territoire pulmonaire atteint en cas d’atteinte localisée.

Résultats : nous avons étudié la fréquence relative des divers agents retrouvés. Le mycobacterium tuberculosis a été retrouvé dans 23 cas, une mycobactériose atypique dans 2 cas, un pneumocystis carinii dans 15 cas, un aspergillus dans 2 cas.

Conclusion :Contrairement aux études réalisées en Méditerranée du nord, la pneumocystose n’est pas prédominante dans notre pays. Chez les patients porteurs de SIDA, la pathologie opportuniste est dominée par la tuberculose.

 

Pathologie humaine due à Mycobacterium kansasii (Mk) en Seine Saint-Denis :
étude rétrospective de 44 cas.
Groupe d'étude des MNT Humaines 93 (GEMNT)

Hôpitaux d'Aulnay sous Bois (Mathieu M., Boudon M.,Malbec D., Le Pennec MP.),
Montfermeil, (Piquet J., Mellat M., Echard M., Mangeol A.),
Saint-Denis (Lhote F., Méchali D., Babinet P., Blondel P.),
Bondy (Cruaud P., Stérin D.),
Bobigny (Deniel F., Lortholary O, Robineau M., Soilleux , M. Valeyre D.*),
Conseil Général (Le Pendeven C., Poirier C., Tandjaoui H., Candillier C., Bessa Z. ),
Eau de Paris (Montiel A.).
Cresp (Fassin D.),
INSERM U 82 (Loiseau P.).

* coordinateur du GEMNT, Hôpital Avicenne 93009 Bobigny

Objectif : spécifier l'incidence, la présentation radio-clinique et bactério-logique, et les facteurs morbides prédisposant aux maladies dues à Mk.

Méthodes : étude rétrospective multicentrique à partir de 5 hôpitaux ; critères diagnostiques de l'ATS 1990 appliqués à tous les cas (y compris VIH +) ; validation diagnostique par un collège de 4 médecins ; à partir de 86 cas avec au moins un prélèvement positif à Mk, 44 cas (51 %) validés, dont 35 recrutés entre 91 et 95.

Résultats : i) incidence : 0.5/100 000/an, ii) 34 % des patients sont VIH+, iii) signes respiratoires et généraux identiques à ceux de la tuberculose ; rareté des localisations extra-thoraciques qui sont exceptionnellement isolées (2 cas d'arthrite), iv) radiographie de thorax anormale dans 95 % des cas ; différence entre VIH- (fréquence des micronodules, des cavités, localisations dans les lobes supérieurs) et VIH+ (variété des présentations, rareté des cavités, diffusion plus grande, adénopathies possibles), v) bactériologie : résistance relative à l'Isoniazide, sensibilité à la Rifampicine sauf 5 cas et l'Ethambutol sauf 1 cas, résistance constante au Pyrazinamide et à la Streptomycine, (vi) négativation bactériologique quasi constante sous traitement ; deux décès dus à Mk (VIH+ 1 cas, VIH-1 cas) ; huit autres décès dus à l'infection VIH, (vii) facteur prédisposant chez tous les patients VIH- sauf deux : antécédents respiratoires anciens dans 74 % des cas (principalement bronchite chronique et tuberculose), et extra-respiratoires dans 37 % des cas ; chez les patients VIH+ : catégorie Sida C3 dans tous les cas, compte moyen en lymphocytes CD4 : 21/mm³(3-60), antécédents récents de tuberculose (25 %) et de pneumocystose (50 %).

Conclusions : (i) incidence très élevée de la pathologie induite par Mk en Seine Saint-Denis, (ii) tableau radiographique proche de la tuberculose avec les mêmes particularités en fonction du résultat de la sérologie VIH, (iii) chez les patients VIH- présence dans 95 % des cas de facteurs morbides favorisants respiratoires ou généraux, (iv) chez les patients VIH+, Sida avancé avec immuno-dépression intermédiaire entre celle prédisposant aux maladies induites par le BK et M. avium (v) justification d'une étude prospective pour situer la pathologie due à Mk par rapport à celle des autres mycobactéries non tuberculeuses.

LA TUBERCULOSE DANS LES ARMEES
ENQUETE DANS LES HOPITAUX MILITAIRES
DE JANVIER 1991 A DECEMBRE 1994

F. VAYLET (1), E. DUSSEUX (2), J-C. RENAUD (1), J-L REY (2),
D. BONNET (3), M. LE BARBU (4) CURTET (5), P. L’HER (1)

(1) Service de Pneumologie HIA PERCY 92141 CLAMART
(2) Direction Centrale du Service de Santé des Armées PARIS
(3) Service de Pneumologie HIA LAVERAN, 13998 MARSEILLE
(4) Service de Pneumologie HIA CLERMONT TONNERRE 29240 BREST
(5) Service de Pneumologie HIA Robert PICQUE 33000 BORDEAUX

Depuis le début des années 1960, l’incidence de la tuberculose dans les armées décroît passant de 300 cas pour 100 000 en 1963 à 8,8 pour 100 000 en 1995, soit plus rapidement et plus régulièrement que dans l’ensemble de la population française (de 26 à 14,5 cas pour 100 000).

Afin de caractériser les cas de tuberculose survenant chez les militaires, une enquête a recensé tous les cas diagnostiqués et traités dans les Hôpitaux des Armées de janvier 1991 à décembre 1994.

117 malades (114 hommes et 3 femmes) d’âge moyen 26 ans ont été étudiés : 85 % étaient d’origine caucasienne, 55 % provenaient du contingent et 75 % de l’armée de terre. Bien que le dépistage radiologique systématique n’existe plus, le diagnostic a été évoqué dans 38 % des cas devant un cliché radiologique. Dans 1/3 des cas les patients étaient asymptomatiques lors du diagnostic. Malgré ce diagnostic souvent fortuit les lésions radiologiques étaient très impressionnantes dans la moitié des cas : 16 lobites dont 4 bilatérales, 39 formes cavitaires dont 6 bilatérales. Dans 37 % des cas le diagnostic a été affirmé dès l’examen direct des prélèvements bactériologiques témoignant d’une contagiosité extrême. Seulement 3 souches cultivées ont montré une double résistance mais aucune résistance INH Rifampicine n’a été observée. La quadrithérapie a été la principale règle thérapeutique. Le suivi a été certain et complet pour 102 patients sur 117. Un patient est décédé et un a été perdu de vue.

Les facteurs de risque sont différents de ceux de la population nationale avec seulement 2 cas de VIH+. La notion de séjour outre mer est par contre retrouvée dans 48 % des cas qu’il soit d’origine professionnelle, familiale ou de loisir. Cette enquête confirme l’insidiosité de la tuberculose et la contagiosité des patients au sein d’une population jeune en hébergement collectif. Elle doit rappeler au médecin la vigilance clinique, l’intérêt de la pratique des clichés radiographiques devant tout symptôme pulmonaire traînant et l’intérêt de l’enquête épidémiologique autour d’un nouveau cas. Elle a montré enfin les discordances entre les différents systèmes de recueil épidémiologique et leur faillite certaine pour une affection à déclaration obligatoire depuis 1964.

Surveillance de la tuberculose et de la
sensibilité de Mycobacterium tuberculosis en France.

J. Grosset,

Centre National de Référence pour la surveillance de la tuberculose et des infections à mycobactéries atypiques. Faculté de Médecine Pitié-Salpêtrière, Paris.

Dans le contexte mondial actuel d'extension rapide de l'épidémie de syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA), d'augmentation de l'incidence de la tuberculose et de la résistance de M. tuberculosis aux antibiotiques, la surveillance de la tuberculose en France a un triple objectif (i) suivre l'évolution du nombre de cas de tuberculose (ii) suivre l'évolution de la résistance de M. tuberculosis aux antibiotiques et (iii) accorder une attention particulière aux cas de tuberculose à bacilles multirésitants à isoniazide et rifampicine.

1. L'incidence des cas de tuberculose déclarés qui régressait annuellement de 5 à 6% depuis 1952 s'est stabilisée en 1990 (9030 déclarations) puis a augmenté en 1992 et 1993 (9220 et 9707 cas, respectivement) pour atteindre 9254 cas en 1994. En 1995, la tendance à la régression recommence. Le déclin régulier d'avant 1989 est interrompu et remplacé au mieux par une stabilisation ou une régression irrégulière du nombre de cas. Mais la question de la précision des données épidémiologiques recueillies se pose en France comme dans les autres pays. Bien que la déclaration de la tuberculose soit obligatoire depuis 1965, son exhaustivité est de l'ordre de 50 à 70%. Le nombre réel de cas de tuberculose pourrait donc être plus élevé que le nombre de cas déclarés et être plus près de 12000 que de 9000. Les informations recueillies par le CNR auprès du réseau des laboratoires de bactériologie confirment cette possibilité. Elles indiquent en effet que le nombre total des cas de tuberculose confirmés par culture a été chaque année, de 1992 à 1994, de l'ordre de 8500. Puisqu'un tiers des cas de tuberculose mis au traitement dans les pays développés (Canada, France, Hollande, Tchécoslovaquie) n'ont pas de confirmation bactériologique, le nombre total de cas de tuberculose en France pourrait être de l'ordre de 11 à 12000 chaque année et être ainsi proche des données "corrigées" de la déclaration obligatoire.

2. En 1995, une enquête a été menée en commun avec le CNR et le groupe Azay mycobactérie qui réunit 17 laboratoires hospitalo-universitaires. Parmi les souches de M. tuberculosis isolées consécutivement de 844 malades n'ayant jamais été traités antérieurement, 67 soit 7,9% étaient résistantes primaires à au moins l'un des quatre antibiotiques suivants: streptomycine (S), isoniazide (H), rifampicine (R) et éthambutol (E). Parmi elles, 3,9% étaient résistantes à S seule, 0,8% à H seul, 2% à S+H et 0,8% à H+R. Parmi les souches isolées consécutivement de 113 malades ayant déjà été traités antérieurement, 26, soit 23% étaient résistantes secondaires à au moins un des mêmes 4 antibiotiques. Parmi elles, 3,5% étaient résistantes à S seule, 5,3% à H seul, 6,2% à S+H et 5,3% à H+R. La résistance primaire ou secondaire à la rifampicine, associée ou non à l'isoniazide, et dont la gravité est certaine, est donc une réalité en France.

3. Depuis 1992, le CNR fait une surveillance exhaustive de la multirésistance (à H+R) de M. tuberculosis en France. Cette surveillance est rendue possible par la participation du réseau des 360 laboratoires de bactériologie faisant des cultures de mycobactéries. Elle a montré que le nombre de cas de tuberculose à bacilles multirésistants en France était de 48 (0,6% de l'ensemble des cas bactériologiquement confirmés) en 1992, de 40 (0,5%) en 1993 et de 58 (0,7%) en 1994. La multirésistance est donc une réalité en France, heureusement encore limitée. Mais le fait qu'un pourcentage notable de malades (15%) à bacilles multirésistants restent positifs plusieurs années consécutivement suggèrent qu'une amélioration de la prise en charge thérapeutique de ces malades est nécessaire.

Changement de visage de la tuberculose à la Pitié-Salpêtrière entre 1972 et 1995.

J. ROBERT, D. TRYSTRAM*, C. TRUFFOT, E. CAMBAU,
F. BOULAHBAL, V. JARLIER, J. GROSSET.

CNR pour la surveillance de la tuberculose et des infections à mycobactéries atypiques. Faculté de Médecine Pitié-salpêtrière, Paris.

Entre 1972 et 1995, 4437 malades (dont 295 VIH+) atteints de tuberculose à culture positive ont été hospitalisés à la Pitié-Salpêtrière. De 1972 à 1983, le nombre de malades hospitalisés a baissé annuellement de 9,8% (de 280 à 188 cas), puis est resté stable entre 1983 et 1995 (moyenne : 144 cas). La proportion de malades VIH+ par rapport aux malades VIH- ou non testés est passée de 2% en 1983 à 23% en 1995 (p <0,001). L’augmentation du nombre des cas de tuberculose chez les malades VIH+ ne rend compte que partiellement de l’arrêt de la régression annuelle du nombre de cas observés pendant cette période. Après 1983, la majorité des malades VIH- étaient hospitalisés dans le service de pneumologie (56%) alors que la majorité des malades VIH+ étaient hospitalisés dans le service de pathologie infectieuse (60%).

La majorité des cas de tuberculose sont de localisation respiratoire (77,3%). Les malades VIH+ ont significativement plus de localisations mixtes (20%) que les malades VIH- (5,2%). Les localisations extrarespiratoires sont plus souvent à examen microscopique positif chez les malades VIH+ que chez les malades VIH- (25% vs. 11,7%, p <0,001).

Il n’y a pas de différence significative selon le statut sérologique VIH en se basant sur la classification OMS des cas de tuberculose : la proportion de malades VIH+ est de 16% chez les 1515 cas jamais traités, de 15% chez les 245 cas de rechutes/échecs, de 8,3% chez les 36 cas chroniques et de 12% chez les 80 cas dont les antécédents thérapeutiques sont inconnus.

Chez les malades jamais traités (80,6%), le taux de résistance primaire est de 6,3% et est resté stable de 1972 à 1995. Le taux de résistance primaire est plus élevé chez les malades VIH+ que chez les autres malades pour l’isoniazide (6,1% vs. 3,1%, p=0,04), pour la rifampicine (2% vs. 0,2%, p=0,002) et pour isoniazide+rifampicine (1,2% vs. 0,1%, p=0,02).

Chez les malades déjà traités (19,4%), le taux de résistance secondaire est de 18,8% et est resté stable de 1972 à 1995. Seul le taux de résistance secondaire à la rifampicine est plus élevé chez les VIH+ que chez les autres malades (24,3% vs. 9,9%, p=0,02).

Le niveau de la résistance à l’isoniazide des souches isolées provenant des nouveaux cas est plus bas que celui des souches provenant des malades déjà traités : 45 des 101 souches (45%) des malades jamais traités et 28 des 111 souches (25%) des malades déjà traités sont résistantes à ²0,2mg/l (p=0,05). Ceci est vraisemblablement le reflet de la plus forte virulence des souches de faible niveau de résistance à l’isoniazide.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES INFECTIONS PULMONAIRES
A MYCOBACTERIES MULTI- RESISTANTES
PAR COLLAPSOTHERAPIE EXTRA- MUSCULO-PERIOSTEE
AVEC PLOMBAGE PAR BILLES D'ACRYLIQUE

Jouveshomme S.*, Dautzenberg B.*, Bakdach H.**, Derenne J.P.*

*Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris.
**Centre medico-chirurgical Val d'Or St. Cloud.

Le traitement chirurgical des infections pulmonaires à mycobactéries multi-résistantes est envisagé en cas d'échec du traitement médical seul ou de risque élevé de rechute. Une résection pulmonaire est cependant souvent contre-indiquée du fait de l'extension des lésions, de la fonction respiratoire ou de l'état général. Nous rapportons les résultats de la collapsothérapie extra-musculo-périostée avec plombage acrylique effectuée de février 91 à janvier 96 chez 7 patients porteurs d'une infection pulmonaire étendue à mycobactéries multi-résistantes.

Patients et méthodes : 7 patients (6 hommes et 1 femme), âgés de 28 à 68 ans (moyenne: 46 ans), séronégatifs pour le VIH, porteurs de lésions bilatérales et excavées (7/7) à Mycobacterium tuberculosis multirésistante (4), Mycobacterium xenopi (2) ou Mycobacterium avium ( 1), en échec du traitement médical (5/7). La collapsothérapie a consisté en une apicolyse extra-musculo-périostée puis plombage avec 5 à 18 billes d'acrylique (moyenne: 10). Dans un cas l'intervention a été bilatérale.

Résultats : L'affaissement complet des cavités parenchymateuses a été obtenu chez tous les patients. Une conversion bactériologique durable a été observée chez tous les patients avec un recul post-opératoire de 1 à 4 ans (moyenne: 29 mois). Un patient est décédé à 4 mois post-opératoire d'une poussée d'insuffisance respiratoire chronique, les 6 autres patients n'ont pas présenté d'altération significative de leur fonction respiratoire. Les billes ont été retirées chez 4 patients entre 4 et 25 mois post-opératoire. Aucun ne présentait de complication locale infectieuse ou mécanique.

Conclusion : La collapsothérapie avec plombage acrylique a été grevé dans notre série d'une faible morbidité et mortalité post-opératoire et a été associée à une conversion bactériologique dans tous les cas. Sa place dans la stérilisation durable des infections pulmonaires à mycobactéries multirésistantes chez certains patients présentant une contre-indication à une chirurgie d'exérèse reste à évaluer sur de plus grandes séries.

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Date de création: 1996 - Dernière mise à jour: 24/07/98
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