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Techniques
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L’ANXIÉTÉ EN FIBROSCOPIE
BRONCHIQUE.
PROBLÈMES D’ÉVALUATION ET FACTEURS
INTERVENANT DANS LE VÉCU PSYCHOLOGIQUE
Lambert A.-B.*, Germaud P.,
*Psychologue clinicienne, Services de Pneumologie,
CHRU Nantes.
L’étude a pour objectif l’évaluation
de l’anxiété en fibroscopie bronchique : la
perception du patient comparée à celle des soignants et
la mise en évidence des principaux facteurs ayant une
incidence sur le vécu psychologique des patients.
Méthodologie: L’évaluation de la
situation globale a été effectuée par 1) un
questionnaire d’auto-évaluation de l’anxiété
(STAI-Y), proposé aux patients avant l’examen et
mesurant l’anxiété-trait de personnalité (at) et
l’anxiété-état lié à la situation (AE) ; 2) un
questionnaire d’investigation générale, rempli par
les patients après l’examen ; 3) un questionnaire
proposé au médecin et à l’infirmière juste
après l’examen.
L’étude a été menée par une psychologue
extérieure au service d’endoscopie, sur une année.
L’accent a été mis sur l’anonymat des
patients et leur sélection par le hasard. Sur 64
patients ayant participé, 40 dossiers sont exploitables
: 22 patients hospitalisés et 18 en consultation
externe, 33 hommes et 7 femmes, de 37 à 90 ans, âge
moyen = 56 ans.
Résultats : 1) La fibroscopie s’avère
anxiogène mais pas de manière extrême. 12/40 ont un
score AE " élevé ou très élevé " alors que le
score AT était " élevé ou très élevé " pour 8/40.
2) L’anxiété montrée par le patient correspond à
celle perçue par le médecin et l’infirmière pour
46 % des patients. Pour plus d’1 patient sur 2, se
pose un problème d’évaluation. L’étude met
en évidence, d’une part, chez les soignants,
l’absence d’une sémiologie bien définie et
commune de l’anxiété dans ce contexte
d’examen, ceci rendant difficiles les indications
d’une prémédication ; d’autre part, le biais
que constituent, pour l’observation, les mécanismes
de défense du patient face à l’anxiété (déni,
dénégation...). 3) 26/31 ont bien ou très bien vécu
l’examen et 26/29 n’appréhendent pas ou peu
une prochaine fibroscopie. Les principaux facteurs ayant
un impact favorable sur le vécu de l’examen sont la
qualité de l’information préalable par le médecin
traitant ou hospitalier (30/34) ; la répétition
systématique des informations par le médecin et
l’infirmière au moment de la fibroscopie (24/37 par
le médecin, 32/37 par l’infirmière) ; la
perception d’une équipe organisée (14/27) et
rassurante (14/27)... L’étude met donc en évidence
l’importance de la parole et de la qualité de la
relation au moment de l’examen.
Commentaires : 1) L’auto-évaluation de
l’anxiété est loin d’être une mesure fiable.
Déni, dénégation ou degré de désirabilité ne sont
décelables que par une hétéro-évaluation qui aurait
constitué un biais important dans la passation de
l’examen, un entretien préalable étant
nécessaire. 2) Une comparaison sera établie sur
certains points avec les résultats d’une étude en
cours sur la fibroscopie gastrique.
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Corrélations anatomico-fonctionnelles
après désobstruction trachéale.
JM VERGNON*, T BAZARBACHI*, F COSTES**
*Service de pneumologie
** laboratoire d'explorations fonctionnelles hôpital Nord,
CHU de Saint Etienne.
De Janvier 1990 à Février 1996, parmi 541 bronchoscopies
thérapeutiques au tube rigide réalisées , 127 comprenaient une
désobstruction trachéo-bronchique couplée à des contrôles
fonctionnels. Selon le protocole établi, une exploration
fonctionnelle systématique avec spirométrie et courbe débit
volume a été réalisée immédiatement avant le geste et 24 à
48 h après. Nous n'envisagerons ici que les résultats obtenus
pour les localisations trachéales uniques bénignes ou malignes
traitées par dilatation ou résection mécanique éventuellement
laser-assistée avec prothèse si nécessaire. Les diamètres et
surfaces des trachées avant et après désobstruction ont été
mesurées par technique de calibration et documentés par les
bandes vidéos. Trente deux malades ont été inclus, 27 hommes 5
femmes, d'âge moyen 61 ans ± 11,6 ans, porteurs d'affections
néoplasiques 19 fois ou bénignes 13 fois (sténoses post
intubation ou post trachéotomie). Pour 21 des 32 malades, une
prothèse trachéale a été posée. La surface initiale
trachéale était de 29,4 ± 14,3% de la surface théorique et la
désobstruction a permis d'obtenir un gain moyen de 250 ± 284 %.
Trois facteurs seulement varient significativement avec le gain
de surface trachéale : le VEMS, le DEP et les résistances .
Sous l'effet du traitement le gain moyen du VEMS était de 21,6
±34,6 %, le gain du DEP de 37,7 ± 50,1 % et le gain des
résistances de - 28,4 ± 41,4 %. Nous avons constaté une
corrélation significative (p <0,01) entre ces gains et
l'obstruction initiale exprimée en % de la surface théorique
sans phénomène de seuil. Les gains de surface trachéale
obtenus par désobstruction sont corrélés aux gains des 3
paramètres (p<0,01). Cependant en dessous d'une
désobstruction permettant de doubler la surface trachéale, on
n'observe plus de variation significative de ces paramètres.
Dans les atteintes trachéales VEMS, DEP et résistances sont
les 3 facteurs utiles. Ils s'améliorent d'autant plus que
l'atteinte trachéale était sévère. L'obtention d'un
doublement de la surface trachéale est nécessaire pour voir
varier significativement ces paramètres.
UTILISATION DE L’ELECTROTHERAPIE
HAUTE FREQUENCE
DANS LES DESOBSTRUCTIONS TRACHEO-BRONCHIQUES.
M. LAVANDIER, P. CARRE, B. RIVOIRE, P. DIOT, D.
CIBOIS.
Service de Pneumologie et Département
d’Anesthésie-Réanimation,
CHU Bretonneau, 37044 TOURS cedex.
Les obstructions de la trachée ou des gros troncs bronchiques
peuvent entraîner une détresse respiratoire nécessitant un
traitement d’urgence. Le Laser Yag reste la technique de
référence pour une désobstruction rapide, mais son coût
élevé en limite les possibilités d’utilisation; la
cryothérapie n’a qu’un effet différé. Nous
rapportons notre expérience de désobstruction
trachéo-bronchique par électrothérapie haute fréquence chez
61 malades. Nous avons utilisé l’Erbotom ICC 200 (Société
ERBE) avec une électrode unipolaire rigide ou souple. Les
examens ont été faits en bronchoscopie rigide sous anesthésie
générale. L’électrode souple était introduite dans le
canal d’un fibroscope standard, lui-même introduit dans le
tube rigide. Deux modes ont été utilisés : la coagulation
douce sans production d’arcs électriques et la coupe avec
déclenchement d’arcs électriques. La puissance maxima
était limitée à 60 watts avec la coagulation douce et à 35
watts avec la coupe. Le malade était ventilé avec adjonction
d’oxygène; celle-ci était interrompue lors de
l’utilisation de la coupe en raison des arcs électriques.
61 patients âgés de 28 à 86 ans (m = 60,3 ± 13 ans) ont été
traités entre le 1er septembre 1994 et le 15 novembre 1996. Il
s’agissait de 46 cancers (trachée ou bronches : 32 ;
oesophage : 10 ; métastases : 3 ; plasmocytome : 1), 4 tumeurs
bénignes, 1 amylose, 9 sténoses post trachéotomie et 1
granulome. Les résultats ont presque toujours été bons ou
très bons. Les 9 échecs viennent d’une mauvaise
évaluation préalable de l’extension de la tumeur. La
plupart des cancers ont été détruits par coagulation douce. Le
mode " coupe " a dû être utilisé pour traiter les sténoses
fibreuses, 2 tumeurs cartilagineuses et une tumeur carcinoïde.
Dans 21 cas, une prothèse trachéale ou bronchique a été mise
en place après désobstruction. Aucune complication majeure
n’est survenue. Le seul incident a été, dans 1 cas,
l’inflammation de la gaine de la sonde, utilisée en "
coupe " avec apport d’oxygène. L’électrothérapie
haute fréquence est une technique fiable et immédiatement
efficace qui semble pouvoir remplacer le Laser Yag dans la
plupart des cas, pour un coût largement inférieur. Il semble
préférable, pour une plus grande sécurité du malade et pour
un meilleur confort de l’opérateur, de pratiquer cette
technique à travers un bronchoscope rigide. Ceci permet une
aspiration plus efficace, un meilleur contrôle des saignements,
la possibilité d’y associer une résection à la pince ou
au bec du bronchoscope et la mise en place éventuelle en fin
d’examen d’une endoprothèse. Sa facilité
d’utilisation ne doit pas en faire oublier les risques et
cette technique doit être pratiquée par un endoscopiste
expérimenté.
MIGRATION SOUS-PLEURALE DE CORPS
ETRANGERS INHALES :
RETRAIT PAR FIBROSCOPIE BRONCHIQUE
SOUS CONTROLE FLUOROSCOPIQUE
P. BALDEYROU*, H. BAKHTIARI**, C. GUELAUD**,
P. GIRARD*, D. GRUNENWALD*, R. PALAU*
I.M.M. Choisy, PARIS 13ème* Hôpital de La Pitié
Salpétrière, PARIS 13ème**
Introduction : Chez l’adulte les corps
étrangers trachéo-bronchiques(CE) sont très souvent
d’origine dentaire ou odontologique : deux patients ont
inhalé du matériel odontologique radio-opaque et ces CE ont
progressé jusqu’à l’espace immédiatement
sous-pleural. Néanmoins, ce matériel a pu être retiré sous
fibroscopie.
Population : Deux hommes de 48 et 60 ans ont
inhalé ; l’un un " inlet dentaire ", l’autre un gros
amalgame, avec positionnement de ces CE dans les divisions du
lobe inférieur droit. Le diagnostic fut immédiat chez le
premier et différé chez le second porteur d’une maladie de
Parkinson avec poussée d’insuffisance respiratoire. Le CE
du second patient ayant migré probablement à l’intubation
fut découvert 3 mois plus tard.
Technique : En endoscopie et sous contrôle
fluoroscopique frontal et latéral dans le premier cas, en
tournant le patient sous amplicateur de brillance dans le second,
le matériel de préhension est, par tâtonnements successifs,
amené au contact de CE.
Résultat : Le premier CE a été retiré à
la pince conduite sous ampli au contact du pivot dentaire, le
2ème CE a été mobilisé par une sonde à panier jusqu’aux
troncs proximaux puis retiré à la pince. Aucune hémoptysie.
Conclusion : Le retrait d’un CE ayant
migré en distalité doit pouvoir être réalisé par le même
chemin qui a permis sa pénétration.
L’ASTHME CHEZ L’ENFANT
D’AGE PRESCOLAIRE :
INTERET DE LA MESURE SYSTEMATIQUE DU DEBIT DE POINTE
TISSERANT Ph., JOURDAN C, DENIS A, DELCLAUX B,
MEEKEL P.
Service de pneumologie, Centre Hospitalier, 10003 TROYES -
France
La prévalence de l’asthme semble s’accroître parmi
les cohortes de jeunes enfants. Chez ces derniers, la place du
débit de pointe (DP) comme outil de dépistage n’est pas
clairement définie.
Une enquête transversale a été menée durant le premier
semestre 1993 par la médecine de santé scolaire dans le
département de l’aube avec pour objectifs d’établir
la prévalence cumulée de l’asthme chez les enfants
scolarisés en dernière année de maternelle, et d’évaluer
le DP comme test de dépistage. Dans un second temps, une
stratégie de dépistage de masse dans le cadre de la médecine
scolaire a pu être proposée (JOURDAN C, Th.Méd.Mention Méd.
Gén.Reims 1996).
A l’aide d’un questionnaire destiné aux parents et
du carnet de santé (CS) considérés comme test de référence,
une catégorisation en classe de probabilité diagnostique est
élaborée : asthme vraisemblable, possible ou non vraisemblable.
La mesure du DP comme test diagnostique est évaluée par rapport
au test de référence en comparant asthmes vraisemblables non
traités et asthmes non vraisemblables. La limite de positivité
est fixée à - 1 DS soit - 13 % de la valeur théorique.
Les données de 3515 enfants (âge moyen 5 ans 9 mois)
répartis dans 216 écoles ont été recueillies. Les parents
étaient présents dans 92,8 % des cas. L’exploitation est
réalisable dans 91,8 % des cas (3227 enfants).
L’interrogatoire des parents est sensible mais moins
spécifique que l’étude du CS. La synthèse des 2 sources
augmente la sensibilité du test qui identifie 7,65 %
d’asthme vraisemblable et 7,25 % d’asthme possible. Le
sexe masculin (RR = 1,39 p <0,001) et la vie en milieu urbain
(RR="1,24" p<0,02) sont des facteurs de risque à la
différence du mois de naissance. La faisabilité du DP est de
96 %. Il ne peut être utilisé comme test de dépistage de masse
à cause d’une faible sensibilité (0,25) mais sa forte
spécificité (0,89) et sa valeur prédictive négative (0,95) en
font un bon outil de seconde intention.
En tenant compte de ces résultats, un nouveau protocole sera
élaboré, basé sur les tests précédents. La catégorisation
se fera à l’aide d’un arbre décisionnel. Le DP sera
mesuré uniquement chez les enfants asthmatiques possibles. Le
protocole sera validé par un bilan complémentaire chez les
supposés asthmatiques.
LA TDM HÉLICOIDALE DU THORAX ET SES
RECONSTRUCTIONS 2D-3D AVEC ENDOSCOPIE VIRTUELLE.
ILLUSTRATION DE LEURS ROLES RESPECTIFS
LORS DE L'APPAREILLAGE PROTHÉTIQUE
DES STÉNOSES DE L'ARBRE TRACHÉO- BRONCHIQUE.
S Lenoir, P Baldeyrou, C Strauss, A Chatel, D
Grunenwald, R Pala.
lnstitut Mutualiste Montsouris, 75013 Paris.
Matériel et Méthodes : Dix patients
porteurs d'une sténose trachéale ou bronchique non chirurgicale
ont été explorés avant et après appareillage prothétique
par: 1. une endoscopie de l'arbre respiratoire. 2. une
Tomodensitométrie (TDM) hélicoïdale avec réalisation d'une
part d'images axiales fines et jointives, et d'autre part d'un
ensemble de reconstructions centrées sur l'arbre trachéo-
bronchique: 2D multiplanaires, 3D de type surfacique externe et
interne (endoscopie virtuelle). L'analyse des deux groupes
d'images a été effectuée séparément par deux lecteurs (le
radiologue et le pneumologue ayant réalisé l'endoscopie) afin
de déterminer le type des informations apportées par les
reconstructions.
Résultats : Les deux lecteurs objectivaient
une différence dans l'information apportée par les deux groupes
d'images, mais ils appréciaient différemment leurs apports
respectifs. Avant l'appareillage, le radiologue tire l'essentiel
de l'information diagnostique des acquisitions axiales; une
partie seulement vient des reconstructions 2D: longueurs des
sténoses, angulations normales et pathologiques des bronches
entre elles. Le pneumologue complète son diagnostic endoscopique
par les informations visuelles géométriques des images 2D et de
l'endoscopie virtuelle. Lors de la surveillance ultérieure, les
deux analyses sont plus concordantes : l'endoscopie virtuelle
semble apporter des informations suffisantes sur la
perméabilité endoluminale, étayées par les coupes axiales.
Conclusions : L'information diagnostique de
la TDM réside dans les images axiales. Les reconstructions 2D,
3D dont l'endoscopie virtuelle représentent pour l'endoscopiste
un complément visuel indispensable à la préparation
(simulation) de l'appareillage prothétique. Elles pourraient
enfin se substituer aux endoscopies de surveillance.
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Asmanet-VilletteCongrès Conçue et réalisée
par: Michel Godard (at) Top
Date de création: 1996 - Dernière mise à jour: 24/07/98
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