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Hypertension
Evolution fonctionnelle,
gazométrique et hémodynamique pulmonaire des patients
ayant un syndrome d'apnée obstructive du sommeil sous
pression positive continue.
A.CHAOUAT, E.WEITZENBLUM, R.KESSLER,
E.SFORZA, M.OSWALD, J.KRIEGER
Service de Pneumologie et Unité de Pathologie du Sommeil
C.H.U. STRASBOURG
Le but de ce travail était de réévaluer de manière
systématique des patients ayant un syndrome d'apnée
obstructive du sommeil (SAOS) après cinq ans de
traitement par pression positive continue (PPC), d'un
point de vue fonctionnel respiratoire, gazométrique et
hémodynamique pulmonaire. 65 patients ont été inclus
dans cette étude. La durée moyenne pour l'ensemble du
groupe du traitement par PPC était de 64 ± (SD)5 mois.
La polysomnographie diagnostique (T0) réalisée avant la
mise en route du traitement par PPC a montrée un index
d'apnée et un index d'apnée+hypopnée moyen pour
l'ensemble du groupe de respectivement 70±40/heure et
88±30/heure. Lors de l’évaluation initiale 50/65
(77%) patients étaient fumeurs. L'index de masse
corporelle a légèrement augmenté entre l'évaluation
initiale (T0) et l'évaluation finale (T5) de 33±5
kg/m² à 34 ± 5 kg/m² (P<0,05). Le VEMS a diminué
de manière significative de 2660±860 ml à 2410±820 ml
(P<0,001), ce qui correspond à une chute du
pourcentage de la valeur théorique de 80±21 % à 76±21
% (P<0,01). Le rapport VEMS/capacité vitale (CV) a
diminué également de manière significative de 72±10%
à 68±11% (P<0,001) alors que la capacité pulmonaire
totale et la CV (% de la valeur prédite) sont
inchangées. La PaO2 est restée stable de T0 à T5
(71±11 mmHg versus 71±9 mmHg) et la PaCO2 a augmenté
très légèrement de 39±5 mmHg à 41±4mmHg
(P<0,05). Néanmoins, les patients hypoxémiques
(PaO2£65mmHg) ont amélioré leur PaO2 de manière
significative (D="+3,5±6,1" mmHg, P<0,05).
En ce qui concerne les données hémodynamiques
pulmonaires, la PAP est restée stable (16±5 mmHg à T0
versus 17±5 mmHg à T5 NS), alors que la pression
capillaire pulmonaire (PCP) a augmenté de manière
significative de 6±2 mmHg à 9±3 mmHg (P<0,01). La
pression motrice (PAP-PCP) a diminué de manière
significative de 10±4 mmHg à 8±2 mmHg (P<0,05).
Nous concluons qu'il existe une diminution significative
du VEMS (% de la valeur prédite) et du rapport VEMS/CV
après cinq ans de traitement par PPC en rapport avec un
pourcentage important de fumeurs dans notre population.
Malgré cette aggravation des valeurs spirométriques, la
PaO2 est restée stable pour l'ensemble du groupe et
s'est améliorée pour le sous-groupe de patients
hypoxémiques. Sur le plan hémodynamique, malgré
l'augmentation de la PCP, la PAP est restée stable, due
à une petite diminution de la pression motrice. Cette
diminution de la pression motrice pourrait être due à
la suppression de l’hypoxémie nocturne sous PPC.
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HYPERTENSION ARTERIELLE PULMONAIRE
(HTAP) CHEZ LES PATIENTS AYANT UN SYNDROME D'APNEES DU SOMMEIL
(SAS).
E. BADY1 JP. LAABAN1, A. ACHKAR1, E.
ORVOEN-FRIJA1, S. PASCAL1, JM. OPPERT2, D. LEGER3, A. RABBAT1, F.
AIMÉ4, J. ROCHEMAURE1.
Services de Pneumologie1, Nutrition2,
Explorations fonctionnelles3 Hotel Dieu. Département
d’informatique médicale4, Hopital Broussais,Paris.
Dans le SAS, l'HTAP est classiquement attribuée à une BPCO
associée. Le but de ce travail était de déterminer si un SAS
peut être compliqué d'une HTAP chez des patients indemnes de
BPCO. Un cathétérisme cardiaque droit a été réalisé chez 48
patients (âge=54±10 ans) ayant un SAS confirmé par une
polysomnographie (Index d'apnées> 5/h) et n'ayant pas de BPCO
(VEMS>70% théor et VEMS/CV>60% théor).
Une HTAP pré-capillaire, définie par une pression
artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) >20 mmHg et des
résistances artérielles pulmonaires >3,6 UI/m2, a été
retrouvée chez 33% (16/48) des patients (PAPm=31 ± 9 mmHg). Les
patients présentant une HTAP (HTAP +) ne différaient pas de
ceux n'ayant pas d'HTAP (HTAP -) en ce qui concerne l'index
d'apnées (41 ± 24 vs 35 ± 21 /h), la valeur de PaO2 diurne (80
± 15 vs 85 ± 11 mmHg) et le rapport VEMS/CV (93,2 ± 8 vs 96,5
± 8 % théor). Les patients HTAP + différaient
significativement des patients HTAP - par une hypoxémie nocturne
plus sévère, un index de masse corporel plus élevé (IMC=37,5
± 6 vs 30,3 ± 6,5 Kg/m2) et des valeurs plus basses du volume
de réserve expiratoire (41 ± 18 vs 77 ± 41 % théor), de la
capacité vitale (CV=89 ± 16,5 vs 105,5 ± 20 % théor), du VEMS
(VEMS=82,6 ± 16 vs 101 ± 17 % théor) et du DEM 25-75 (73,2 ±
32 vs 94 ± 26 % théor). L'analyse multivariée montre que l'IMC
et le DEM 25-75 représentent respectivement 34% et 7% de la
variance de la PAPm.
En conclusion, l'HTAP est fréquemment observée chez les
patients ayant un SAS - même en l'absence de BPCO associée - et
semble être en relation avec la sévérité de l'obésité et
ses conséquences sur la fonction ventilatoire.
EVALUATION D'UNE TECHNIQUE DE
THROMBOLYSE MECANIQUE (THOMBOLYSEUR D'AMPLATZ) DANS L'EMBOLIE
PULMONAIRE MASSIVE: EXPERIENCE SUR PATIENTS.
Jagot J.L., Reynaud P., Musset D., Meyer G.,
Mirat B., Sors H Simonneau G. - Service de Pneumologie, Hôpital
Antoine Béclère Clamart - Hôpital Laënnec, Paris, France.
Le traitement de l'embolie pulmonaire massive fait appel à la
fibrinolyse chimique ou l'embolectomie chirurgicale. Des
techniques de thrombolyse mécanique ont été proposées dans
les embolies pulmonaires massives avec contre indication à la
thrombolyse médicamenteuse.
Méthodes : Le thrombolyseur mécanique
d'Amplatz est constitué d'une hélice protégée par une capsule
mécanique, tournant à 150.000 tours/minute et permet la
fragmentation des thrombi associée à un effet vortex. Six
patients, d'âge moyen 72 ans, présentaient une embolie
pulmonaire massive (index de Miller ³ 20/34), récente (²5
jours) avec mauvaise tolérance hémodynamique (index cardiaque
<2,51/mn/m2) contre indication à la fibrinolyse chimique. Ils
ont été évalués sur le plan clinique, sur l'angigiographie
pulmonaire avant et immédiatement après thrombolyse mécanique
et par mesure hémodynamique sur cathéter Swan-Ganz.
Résultats : a) Aucune amélioration clinique
immédiate n'a été observée b) Les mesures hémodynamiques
avant et 2h après thrombolyse mécanique ont montré
respectivement une pression artérielle pulmonaire moyenne à 30
et 34 mmHg, un index cardiaque à 1,76 et 1,70 l/mn/m2) L'index
de Miller a été évalué avant et immédiatement après la
thrombolyse mécanique à 23/34 et 16/34 lié à une
amélioration de l'obstruction vasculaire proximale mais avec une
aggravation de la perfusion distale. Dans 3 cas, une thrombolyse
chimique a du être réalisée en raison de l'aggravation
hémodynamique au décours immédiat de la thrombolyse
mécanique. L'évolution a été favorable dans 5 cas, 1 patient
est décédé d'une insuffisance rénale aiguë. Aucune
complication liée à la procédure n'a été constatée. Au
total, la thrombolyse mécanique s'est révélée inefficace au
plan clinique et hémodynamique. La constatation à
l'angiographie pulmonaire d'une amélioration proximale associée
à une aggravation distale suggère un rôle délétère de la
fragmentation des caillots lié à une dissémination distale.
Ainsi, il semble nécessaire d'associer au système actuel un
procédé d'aspiration des caillots fragmentés.
HYPERTENSION ARTERIELLE PULMONAIRE
SEVERE (HTAP DANS LE CADRE DE L'HISTIOCYTOSE X PULMONAIRE (HXP)
M. Fartoukh, M. Humbert, S. Maître, F. Parent,
B. Rain, F. Capron, P Duroux, F. Brenot, G. Simonneau. Services
de Pneumologie, Radiologie et Anatomie Pathologique, Hôpital
Béclère, Clamart, France.
Il a été récemment démontré que l'atteinte vasculaire
pulmonaire pouvait en partie expliquer la gêne fonctionnelle des
patients atteints d'HXP.
Buts : (i) étude des profils hémodynamique
et fonctionnel respiratoire de patients porteurs d'HXP adressés
pour transplantation pulmonaire; (ii) comparaison à des patients
porteurs d'un trouble ventilatoire obstructif sévère (TVO);
(iii) étude anatomopathologique des vaisseaux pulmonaires dans
le cadre de l'HXP.
Patients : (i) seize patients consécutifs
porteurs d'HXP adressés dans le Service pour transplantation
pulmonaire durant une période d'étude s'étendant de 1989 à
1994; (ii) vingt-neuf patients présentant un TVO sévère
adressés pour transplantation pulmonaire durant la même
période d'étude et comparables en terme d'hypoxémie.
Résultats : (i) une hypertension artérielle
pulmonaire précapillaire sévère est constatée chez l'ensemble
des patients porteurs d'HXP (moyenne ± déviation standard:
mPAP= 57 ± 13 mm Hg, IC= 2.7 ± 0.6 1/mn/m2, RVPTi= 22 ± 8
U/m2); (ii) le degré d'HTAP est significativement plus élevé
dans cette population par rapport au groupe de patients
présentant un TVO (mPAP= 36 ± 11 mm Hg, IC= 3.7 ± 0.5 1/mn/m2.
RVPTi= 9 ± 4 U/m2, p<0.001); (iii) les deux groupes de
patients sont comparables en terme d'hypoxémie (PaO2=52 ± 9
mmHg dans le groupe HXP vs PaO2=59 ± 13 mmHg dans le groupe
TVO); l'obstruction bronchique est plus sévère dans le groupe
TVO (VEMS=22 ± 11% dans le groupe TVO vs 44 ± 17% dans le
groupe HXP, p<0.01); (iv) l'analyse anatomopathologique des
vaisseaux pulmonaires dans le groupe HXP (n="8)" ne met
pas en évidence d' artériopathie spécifique, mais une
hypertrophie de la média et/ou une fibrose intimale sont
constatées 6 fois sur 8.
Conclusion : Dans notre expérience, une HTAP
sévère de type précapillaire peut survenir au cours de l'HXP
évoluée à un stade d'insuffisance respiratoire chronique
justifiant une transplantation pulmonaire et son degré ne semble
pas pouvoir être expliqué par la seule atteinte fonctionnelle
ventilatoire et l'hypoxie. La production locale de facteurs de
croissance pourrait jouer un rôle dans la genèse et/ou
l'entretien de la maladie vasculaire pulmonaire.
TRAITEMENT DES HYPERTENSIONS
ARTERIELLES PULMONAIRES SEVERES DES CONNECTIVITES PAR
ADMINISTRATION INTRAVEINEUSE CONTINUE DE PROSTACYCLINE
(EPOPROSTENOL).
Humbert M., Fartoukh M., Jagot J-L.,
Goldgran-Toledano D., Parent F., Brenot F., Cahn R.*, Duroux P.,
Simonneau G.
Service de Pneumologie, Hôpital Antoine
Béclère, 92140 Clamart et * Laboratoires Glaxo- Wellcome, 92130
Issy les Moulineaux, France.
La prostacycline (prostaglandine I-2, epoprostenol, Flolan¤)
permet une amélioration clinique et hémodynamique et prolonge
la survie des patients porteurs d'hypertension artérielle
pulmonaire primitive sévère. Une hypertension artérielle
pulmonaire précapillaire sévère peul également mettre en jeu
le pronostic vital de patients atteints de connectivites telles
que le lupus érythémateux disséminé et la sclérodermie. La
présente étude a pour objectif d'évaluer les effets de
l'administration intraveineuse continue à la seringue
électrique de prostacycline sur la tolérance à l'exercice et
le statut hémodynamique de patients souffrant d'hypertension
artérielle pulmonaire sévère secondaire à une connectivite.
Dix patients (sclérodermie, n=4, lupus érythémateux
disséminé, n=3, connectivite mixte, n=2, syndrome de
Goujerot-Sjogren primitif, n=l) ont été inclus dans cette
étude ouverte monocentrique non contrôlée. Tous étaient en
classe fonctionnelle NYHA III ou IV malgré un traitement
conventionnel bien conduit. Tous ont bénéficié de la poursuite
du traitement conventionnel de l'hypertension artérielle
pulmonaire (anticoagulation efficace, diurétiques et/ou
vasodilatateurs oraux) associée à l'injection intraveineuse
continue de prostacycline sur cathéter central tunnelisé
sous-clavier. Avant de débuter le traitement par prostacycline,
les valeurs fonctionnelles et hémodynamiques étaient les
suivantes: test de marche de 6 minutes (TM6): 190 ± 138 m,
pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm): 51 ± 6 mmHg,
index cardiaque (IC): 1,8 ± 0,31/min/m2, saturation en oxygène
dans le sang veineux mêlé (SvO2): 52 ± 18%. Neuf des dix
patients se sont améliorés sous prostacycline. Six mois après
le début du traitement tous les paramètres cités plus haut
étaient améliorés: TM6: 265 ± 139 m, PAPm: 44 ± 14 mmHg, IC:
2,5 ± 0,71/min/m2, SvO2: 61 ± 9%. Les résultats fonctionnels
et hémodynamiques restent satisfaisants 18 mois après mise en
route du traitement.
Ces données suggèrent que l'administration intraveineuse
continue de prostacycline à la seringue électrique apporte un
bénéfice clinique et hémodynamique chez les patients porteurs
d'hypertension artérielle pulmonaire sévère secondaire à une
connectivite. Une étude contrôlée multicentrique contre
placebo doit confirmer cette étude préliminaire.
RESULTATS HEMODYNAMIQUES PULMONAIRES A
2 ANS D'UNE OXYGENOTHERAPIE NOCTURNE CHEZ DES PATIENTS BPCO QUI
DESATURENT PENDANT LE SOMMEIL
KESSLER R., CHAOUAT A., CHARPENTIER C., EHRHART
M., WEITZENBLUM E.
Service de Pneumologie, Hôpitaux
Universitaires de Strasbourg.
Les patients BPCO qui désaturent au cours du sommeil, mais
avec une PaO2 diurne > 55mmHg ne remplissent pas les critères
pour une oxygénothérapie conventionnelle mais pourraient tirer
bénéfice d'une oxygénothérapie nocturne (NOT). Fletcher et
coll. (Am Rev Respir Dis 1992, 145:1070-76) ont comparé 9
patients traités par NOT à 7 patients témoins et ont noté une
amélioration des valeurs hémodynamiques pulmonaires à trois
ans.
Nous avons étudié 40 patients BPCO en état stable dont la
PaO2 diurne était comprise entre 55 et 70 mmHg et qui
présentaient une désaturation nocturne significative (plus de
30% du temps d'enregistrement avec une SaO2<90%). Un syndrome
d'apnées du sommeil a été exclus par polysomnographie. Les
patients ont été randomisés avec ou sans O2 nocturne. Un
cathétérisme cardiaque droit a été réalisé à l'inclusion
(T0) dans l'étude et à 2 ans. Sur les 40 patients inclus, 27
ont complété leur bilan à 2 ans, dont 15 avec O2 nocturne et
12 sans O2 nocturne. 13 patients n'ont pas complété les
investigations pour des raisons diverses: décès, perdu de vue,
passage à une oxygénothérapie conventionnelle
(>16heures/24).
avec NOT (n=15) sans NOT (n=12) p
PaO2, mmHg T0 63.5 ± 3 65 ± 5 NS
2 ans 64 ± 7 66 ± 7 NS
PaCO2, mmHg T0 46.5 ± 6 45.5 ± 5 NS
2 ans 48 ± 6 46 ± 7 NS
PAP moyenne au repos, mmHg T0 17 ± 5 18.5 ± 4 NS
2 ans 18 ± 5 19.5 ± 5 NS
PAP moyenne à l'effort, mmHg T0 36.5 ± 7 37.5 ± 13 NS
2 ans 34.5 ± 7 40 ± 10 NS
En conclusion, L'oxygénothérapie nocturne n'améliore pas
l'hémodynamique pulmonaire de patients BPCO qui désaturent
pendant le sommeil et la PAP est stable sur une période de 2
ans, chez les patients traités par NOT comme chez les témoins.
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Asmanet-VilletteCongrès Conçue et réalisée
par: Michel Godard (at) Top
Date de création: 1996 - Dernière mise à jour: 24/07/98
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