L’asthme est la maladie chronique la plus fréquente chez l’enfant. Sa prévalence a augmenté de 160 % durant les 2 dernières décennies notamment chez l’enfant d’âge préscolaire [1]. Les différentes études épidémiologiques effectuées de par le monde confirment cette tendance et situent entre 10 et 15 % la prévalence moyenne de la maladie. La morbidité et la mortalité dues à l’asthme continuent d’augmenter malgré les progrès thérapeutiques et la diffusion des recommandations de prise en charge émanant de plusieurs instances sanitaires et médicales internationales. Dans près de la moitié des cas, les premiers symptômes de l’asthme débutent avant l’âge de 2 ans et dans 80 % avant l’âge de 5 ans [2]. Ce début précoce à un âge où les symptômes de l’asthme peuvent mimer ceux d’autres pathologies respiratoires très courantes et où les explorations para cliniques sont limitées rend compte de la difficulté d’établir un diagnostic de certitude et par là une prise en charge efficace.

Le diagnostic d’asthme chez l’enfant

Plus encore que chez l’adulte, l’étape diagnostique revêt une importance capitale chez l’enfant de par sa difficulté et l’impact qu’elle peut avoir sur la précocité de la prise en charge et le pronostic.

Si chez le grand enfant les symptômes de l’asthme ; toux récidivante, dyspnée et sibilances ressemblent à ceux de l’adulte, chez le jeune enfant ils sont volontiers plus bâtards se réduisant parfois à une toux grasse prolongée au décours de viroses respiratoires supérieures, la dyspnée pouvant être modérée et les sibilants inconstants.

Bien souvent, une toux sèche récidivante nocturne ou à l’effort résume le tableau clinique. C’est le caractère répétitif et stéréotypé des épisodes surtout dans un contexte d’atopie ou d’asthme familial qui doit faire évoquer le diagnostic d’asthme [3].

Le diagnostic d’asthme est évoqué par l’histoire clinique détaillée qui doit faire écarter, avec l’aide d’examens complémentaires orientés, d’autres diagnostics possibles comme les viroses respiratoires, le reflux gastro-oesophagien, l’inhalation de corps étranger, la mucoviscidose, les malformations des voies respiratoires, les cardiopathies ou la dysmotilité des cordes vocales. L’hyper éosinophilie sanguine, des taux sériques élevés d’IgE spécifiques à certains allergènes et surtout des tests cutanés allergologiques positifs permettent de confirmer l’atopie. Dans la mesure du possible et en fonction de l’âge de l’enfant une étude de la fonction respiratoire doit être pratiquée [4]. Elle permet de mettre en évidence un syndrome obstructif variable, de le quantifier et d’en vérifier la réversibilité. Dès l’évocation du diagnostic d’asthme et la mise en route du traitement anti-asthmatique, il est indispensable d’en vérifier l’efficacité sur les paramètres cliniques et, le cas échéant, fonctionnels. L’absence de réponse ou une réponse insuffisante à un traitement bien conduit devrait conduire à reconsidérer le diagnostic d’asthme ou à rechercher une pathologie associée.

La surveillance de l’asthme

Les différentes conférences de consensus sur l’asthme de l’enfant ont permis d’établir et d’affiner une classification de la maladie en quatre degrés de sévérité et de proposer des choix thérapeutiques adaptés [5]. L’appréciation du niveau de sévérité repose sur des critères cliniques, la fréquence du recours aux broncho-dilatateurs et, chez les enfants de plus de 5 ans, sur des mesures du débit expiratoire de pointe DEP. Elle tient compte de la fréquence et de l’horaire des symptômes ainsi que du degré et de la variabilité de l’obstruction des gros troncs bronchiques. Les objectifs à atteindre chez l’enfant asthmatique étant : Peu ou pas de symptômes diurnes ou nocturnes, peu ou pas de crises aigues, pas de limitation d’activité ni d’absentéisme scolaire, recours minimal aux ß2 agonistes inhalés, peu ou pas d’effets secondaires médicamenteux et, chez les enfants de plus de 5 ans, le maintien d’une fonction respiratoire (quasi) normale.

La réalisation de ces objectifs suppose une observance étroite du traitement, une évaluation régulière du patient et une adaptation des thérapeutiques prescrites.

Dans la pratique, cela passe par une explications claires et répétées à l’enfant et à sa famille, une surveillance vigilante des symptômes par l’enfant lui-même ou par ses parents, la mesure biquotidienne des débits de pointe et la mesure périodique, au moins une fois par an, de la fonction respiratoire.

Plusieurs études randomisées menées chez des asthmatiques de tout âge ont mis l’accent sur l’intérêt de l’éducation du patient et de la mise à sa disposition de plans d’action écrits, qui lui permettent d’adapter lui-même son traitement. L’amélioration de la fonction respiratoire et la réduction du recours hospitalier observées ont conduit les experts de la NAEPP à recommander l’usage des plans d’actions écrits surtout dans les asthmes modérés ou sévères [6]. Les paramètres de surveillance de l’asthme chez l’enfant, tout comme les recommandations thérapeutiques, diffèrent en fonction de l’âge.

Chez l’enfant d’âge scolaire

Le suivi et les moyens de surveillance du grand enfant asthmatique se rapprochent de ceux de l’adulte. L’enfant d’âge scolaire est capable de recevoir directement les instructions du médecin, de prendre lui-même son traitement, de répondre aux questions posées, de remplir des questionnaires d’évaluation, de mesurer son DEP et de réaliser correctement une spirométrie.

Passée l’étape diagnostique, le rythme des visites chez le médecin doit être programmé et consenti par l’enfant. Lors de ces visites, le médecin interrogera l’enfant sur ses symptômes diurnes et nocturnes, sur son activité physique et sur le recours aux broncho-dilatateurs. Il est important de vérifier avec l’enfant, les modalités d’administration des médicaments inhalés et de recueillir son opinion ainsi que celle de ses parents.

Un questionnaire d’évaluation rapide du contrôle de l’asthme de l’enfant entre 4 et 11 ans « childhood-asthma control test » [7] a été récemment mis au point dans le but d’affiner l’appréciation de l’enfant et de ses parents et d’y apporter un élément de quantification.

Ce test comprend sept questions dont quatre sont remplies par l’enfant et trois par ses parents. Il semble bien corrélé avec l’appréciation des experts et permet donc au médecin de juger rapidement du niveau de contrôle de la maladie. – La mesure du débit de pointe nécessite un apprentissage et l’établissement pour chaque enfant de valeurs normales et de seuils d’alerte. L’utilisation de couleurs (rouge, jaune et verte) pour marquer les fourchettes de valeurs facilite l’interprétation des résultats et la conduite à prendre au quotidien.

Les études comparant les résultats obtenus par un suivi s’appuyant sur le DEP avec le suivi standard n’ont pas permis d’en montrer la supériorité, mais les experts de la NAE **** recommandent l’usage du DEP dans l’asthme modéré ou sévère surtout chez les patients dont la perception des crises est inadéquate [6]. Les mesures du DEP ainsi que les symptômes devraient être reportés sur un carnet de suivi. Des appareils électroniques de mesure du DEp ± VEMS ± CVF sont actuellement disponibles sur le marché [8]. Outre l’estimation plus précise de l’obstruction bronchique fournie par le VEMS, ils permettent de limiter les fraudes, de stocker les résultats, voire même de les télécharger sur ordinateur et les envoyer au médecin par internet. L’usage de l’informatique semble rendre plus attractive cette mesure de surveillance mais son coût très élevé et les possibles pannes techniques demeurent un obstacle à sa diffusion.

– La mesure de la fonction respiratoire par spirométrie représente l’élément objectif essentiel de surveillance de l’enfant asthmatique. La technique requiert une collaboration sérieuse et de la patience. Elle peut faire appel à des moyens de stimulation visuels sur ordinateur visant à guider l’enfant durant l’examen et assurer une meilleure qualité des résultats. La fréquence des spirométries dépend de la sévérité de la maladie et devrait accompagner toute modification thérapeutique substantielle. Elle permet de surveiller le déclin de la fonction respiratoire avec le temps qui peut survenir même dans les formes légères [9] surtout chez l’enfant en bas âge. – Différents paramètres de l’inflammation ont fait l’objet de nombreuses études [10]. La valeur des dosages sériques de la protéine cationique éosinophile ECP, sériques ou urinaires de la eosinophil-derive neurotoxin EDN est débattue.

Des taux élevés étant retrouvés chez des patients allergiques non asthmatiques. Le suivi de ces marqueurs semble corrélé avec les paramètres de la fonction respiratoire. Plus récemment la mesure des concentrations du monoxyde d’azote dans l’air expiré FeNO a montré son utilité dans la surveillance de l’inflammation bronchique dans l’asthme [11]. Certains auteurs en préconisent l’usage pour titrer les doses de corticoïdes inhalés et guider les modifications thérapeutiques. Des appareils de mesures portatifs sont actuellement disponibles. La place des mesures de NO expiré dans le suivi de

l’enfant asthmatique n’est pas encore bien validée.

Chez l’enfant d’âge préscolaire

Le rôle des parents dans la prise en charge et le suivi du petit enfant et du nourrisson asthmatique est déterminant. Les informations leur sont dispensées et il leur appartient de les appliquer et de détecter chez l’enfant les symptômes relatifs au contrôle de la maladie. La part de la perception personnellement est largement remplacée par l’observation par un tiers, d’où les possibles erreurs d’appréciation. Le médecin doit s’employer à vérifier les techniques d’inhalation dont les erreurs sont souvent à l’origine d’échecs thérapeutiques.

L’interrogatoire doit insister sur l’impact des viroses sur les symptômes respiratoires. Les symptômes répertoriés sur le carnet de suivi remplacent les mesures du DEP non réalisables chez le petit enfant pour aider le médecin dans l’appréciation du contrôle de la maladie. La spirométrie peut être pratiquée à partir de l’âge de 3-4 ans mais requiert un entraînement patient et une collaboration active. Elle pourrait être remplacée par d’autres techniques passives nécessitant peu ou pas de coopération.

Elles sont plus complexes et peu validées telles que la mesure de la compliance pulmonaire par pléthysmographie ou des résistances des voies aériennes par oscillation forcée ou interruption du flux [12].

Les difficultés à obtenir à cet âge des mesures précises et reproductibles de la fonction respiratoire limitent les possibilités d’appréciation objective du contrôle de l’asthme. Du fait de leur caractère non invasif les marqueurs de l’inflammation pourraient trouver ici une place de choix.

Conclusion

Le suivi et la surveillance de l’enfant asthmatique font appel à plusieurs intervenants et à différentes techniques centrées sur la participation active et motivée du patient. L’information claire et l’éducation du patient et de sa famille sont cruciales pour la gestion du traitement. La notification quotidienne des symptômes et du débit de pointe constitue une aide précieuse au médecin qui devait se faire aider par ailleurs de mesures objectives de l’inflammation et surtout de la fonction respiratoire.

création: décembre 2006