L’asthme est une maladie chronique fréquente qui a un retentissement sur l’état de santé et la qualité de vie des patients qui en sont atteints. Pendant ces 20 dernières années, de nombreuses investigations menées sur les mécanismes physiopathologiques de l’asthme ont permis de mieux comprendre la maladie et de mieux appréhender les solutions thérapeutiques à apporter. Des recommandations globales ont été publiées pour promouvoir des méthodes standardisées de diagnostic et de traitement de la maladie [1-3]. Ces recommandations ont été largement diffusées et certains rapports montrent que la communauté médicale connaît ces recommandations [4]. Selon les recommandations, il y a 8 objectifs à atteindre pour la prise en charge au long terme de l’asthme : a) un nombre minimal de symptômes chroniques ; b) un nombre minimal d’exacerbations ; c) pas de consultation en urgence ; d) un recours minimal aux ß2-agonistes « de secours » ; e) pas de limitation des activités quotidiennes ; f ) un VEMS et un DEP proche de la normale ; g) une variation circadienne du DEp < 20 % ; h) des effets secondaires liés aux anti-asthmatiques réduits au minimum. Des études contrôlées montrent que la plupart des patients asthmatiques obtiennent un contrôle de leur maladie et mènent une vie normale avec des doses modérées d’anti-asthmatiques [5-8]. En revanche, d’autres études montrent qu’un important nombre de patients rapportent la persistance des symptômes et se plaignent d’une gêne dans leur vie quotidienne [9-15]. Toute la communauté médicale ainsi que les autorités de santé sont concernés par le même objectif : tout mettre en œuvre pour que la majorité des asthmatiques obtiennent un vrai contrôle de leur maladie.

L’une des premières grandes études publiées sur la manière dont les patients asthmatiques se gèrent est l’étude AIRE [10]. Cette étude portant sur 2 800 asthmatiques provenant de 7 pays européens a montré que 50 % des patients rapportaient des symptômes quotidiens et des troubles du sommeil au moins 1 fois par semaine. Cette étude rapportait également qu’un peu plus de 60 % des patients avaient utilisé des médications « de secours » dans le dernier mois, que seul 23 % d’entre eux avaient utilisé des corticostéroïdes inhalés (CSI). Parmi les patients ayant des symptômes d’asthme persistant sévère, plus de 40 % rapportaient que leur asthme était bien ou complètement contrôlé mais par ailleurs près de la moitié rapportaient des symptômes compatibles avec l’asthme persistant sévère. Un absentéisme scolaire lié à l’asthme était rapporté par près de 52,7 % des enfants et un absentéisme au travail par près de 27.6 % des adultes. Les explorations fonctionnelles respiratoires pendant l’année précédant l’étude n’étaient pas très fréquentes : allant de 13,5 % chez les enfants du Royaume-Uni à 68.8 % chez les adultes d’Allemagne. Des plans de traitement n’étaient utilisés que par moins de 50 % des adultes et par moins de 61 % des enfants dans les 7 pays. La plupart des adultes et un grand pourcentage des enfants n’avaient des consultations de suivi de leur asthme qu’en cas de problème. Ces données montrent que le contrôle de l’asthme est loin d’être obtenu. Plusieurs facteurs peuvent être impliqués. Une observation importante dans l’étude AIRE est que, en dépit d’avoir des symptômes, la majorité des patients considèrent leur asthme comme étant bien contrôlé et ne tentent donc pas d’améliorer leur état de santé. D’autres facteurs contribuent probablement à la différence existant entre persistance des symptômes et impression de contrôle de l’asthme. Les patients s’attendent peut-être à ce que leur asthme occasionnent certains inconvénients. Ils acceptent alors qu’un certain nombre de symptômes soient inévitables et adaptent leur style de vie en conséquence. Un autre constat important dans cette étude est le taux très bas de l’utilisation de CSI. La méthodologie de l’étude ne permet pas de savoir si ce faible taux d’utilisation des CSI est la conséquence d’une prescription insuffisante ou d’une compliance insuffisante d’une médication prescrite.

Plusieurs autres études montrent des résultats similaires chez les patients asthmatiques [9, 11-15]. Nous avons récemment examiné si le contrôle de l’asthme était obtenu chez des patients suivis par des spécialistes de façon régulière [15]. Dans notre groupe de patients, 94 % utilisaient des médications préventives, 78 % étaient prévenus qu’ils pouvaient augmenter leur utilisation de médicaments en cas d’exacerbation et 91 % avaient eu une spirométrie et une radiographie pulmonaire. Malgré l’utilisation d’un contrôle de traitement et le fait que

les patients avaient reçu une éducation pour leur asthme, notre étude a montré que la majorité de ces patients asthmatiques suivis par des spécialistes avaient des symptômes et une altération de leurs activités sociale et physique, alors que plus de 40 % des d’entre eux pensaient que leur asthme était bien contrôlé. Les patients rapportant un contrôle insuffisant de l’asthme étaient bien sûr des patients ayant des indices de contrôle inadéquats comme des symptômes fréquents, des réveils nocturnes, un recours aux médicaments de secours et une altération de leur activité physique. Cependant, on pouvait noter que de nombreux patients qui rapportaient avoir un contrôle total de leur asthme avaient eux aussi de fréquents réveils nocturnes. Cette discordance met en évidence l’importance d’utiliser des paramètres de mesure objectifs pour apprécier l’efficacité d’un traitement anti-asthmatique destiné à évaluer le contrôle de la maladie. Un mauvais contrôle était aussi associé à une histoire d’asthme plus ancienne. Cela peut impliquer soit une aggravation de l’asthme au cours du temps soit un certain degré de dépression ou d’anxiété du fait de la persistance de la maladie. Ces données indiquent que les buts à atteindre par le traitement de l’asthme ne sont pas atteints même chez les patients suivis par des spécialistes et cela même si ceux-ci suivent les recommandations. Cependant, 48 % des patients rapportaient qu’ils essayaient de réduire les doses de leur traitement et cette donnée alerte sur le fait que l’observance est peut-être un point très important à considérer dans l’échec de l’obtention du contrôle.

L’observance est probablement un élément très important dans l’échec du contrôle et de nombreuses études montrent que les patients « sous-utilisent » leurs traitements, notamment les CSI. Il semble ainsi que de nombreux patients sont traités de façon sous-optimale et des études ont montré que beaucoup de patients ne comprenaient pas le concept de contrôle de la maladie. L’éducation est un point-clé dans la prise en charge de l’asthme et il a été bien montré qu’une bonne intervention éducationelle améliore l’observance et assure un meilleur suivi du traitement. Cote et coll. [16] ont montré qu’un programme d’éducation structuré et répété améliore l’observance et réduit de façon importante le nombre d’exacerbations. Néanmoins, même chez les patients qui suivent un programme bien structuré d’éducation, 30 % restent non-compliants et font un nombre substantiel d’exacerbations [16]. Une éducation efficace est très importante qu’il s’agisse de l’éducation du patient ou de la formation continue des médecins (FMC). Une récente Cochrane review sur l’éducation des médecins [17] rapporte que l’enseignement magistral n’a aucune efficacité et que seules les sessions interactives sont susceptibles d’entraîner des modifications dans les habitudes de prescription. Par conséquent, la prise en charge efficace des patients requiert de bonnes compétences de management de la part des personnels de santé.

L’inclusion, dans les programmes de FMC des médecins, de la technique d’acquisition de telles compétences en termes d’éducation et de management, nous semble important. De récentes études, incluant de grands nombres de patients, dans lesquelles les patients recevaient soit des CSI + BALA, soit des CSI seuls avec un suivi d’un an, ont montré que le nombre d’exacerbations était inférieur et le contrôle de l’asthme meilleur dans le groupe CSI + BALA [5-9]. Malgré cela, le contrôle n’était atteint que pour 71 % [7] des patients et il y avait des exacerbations, même dans le groupe qui recevait des doses importantes de traitement anti-asthmatique [5]. Comme le contrôle de l’asthme est l’objectif du traitement, il est très important de comprendre pourquoi on ne l’atteint pas.

En conclusion, le contrôle de l’asthme n’est pas atteint chez presque 50 % des patients. Ce n’est pas un résultat satisfaisant et tous les efforts doivent être entrepris pour améliorer ce résultat. La recherche dans le domaine de nouveaux traitements, la meilleure utilisation des combinaisons déjà disponibles, efficaces sur les symptômes et les paramètres physiopathologiques de l’asthme, et la mise à jour régulière des recommandations s’avèrent très importants. Passer plus de temps avec les patients pour aider à leur éducation, adapter les conseils donnés aux besoins et aux goûts de chacun sont probablement les moyens dont nous disposons pour arriver à un contrôle de l’asthme et à un bon état de santé.

Enfin, nous devons prendre en compte la façon dont nous définissons le contrôle de l’asthme et dans les cas les plus sévères, nous devons mesurer le rapport risque/bénéfice. Comme Kips et Pauwels l’ont bien dit dans leur éditorial de l’étude AIRE, il pourrait être plus réaliste d’adapter les buts du traitement de l’asthme à l’efficacité des moyens thérapeutiques dont nous disposons et à la sévérité de la maladie. Il reste à démontrer ce qui est préférable entre : a) adapter l’intensité du traitement pour maintenir le contrôle de l’asthme, quand cela est possible, pour améliorer l’évolution à long terme de la maladie, éviter les effets secondaires et réduire l’utilisation des soins ; b) ou maintenir une pression thérapeutique légèrement inférieure et accepter la persistance de symptômes jusqu’à un certain point.

création: décembre 2006