Qu’elles soient originaires du Maghreb (Algérie, Libye, Maroc, Tunisie) ou du Moyen Orient (Egypte, Jordanie, Liban, Syrie), les populations
de la Rive Sud de la Méditerranée appartiennent toutes au groupe de pays dits « émergents » à revenu modéré. Dans ces pays, le cancer
n’était
pas considéré comme un problème de santé publique jusqu’à la dernière décennie, et la priorité était donnée
aux maladies transmissibles. Le meilleur contrôle de ces maladies a entraîné l’augmentation de l’espérance de vie et donc l’élévation
de l’incidence des cancers, dont le cancer bronchique primitif (CBP). La prise en charge du cancer bronchique dans les pays dela Rive Sud de la Méditerranée se
heurte à de nombreux obstacles, dont l’absence d’éducation sanitaire de la population, le manque de structures spécialisées, et surtout des ressources
financières
limitées.
Situation épidémiologique du cancer bronchique dans les pays de la Rive Sud de la Méditerranée
Grâce à la mise en place
de registres régionaux ou nationaux depuis la fin des années quatre-vingts, la situation du
cancer commence à être mieux connue dans la majorité des
pays de la Rive Sud de la Méditerranée (tableau I) [1-6]. Les données disponibles les plus récentes indiquent que le cancer bronchique est le premier cancer
de l’homme dans ces pays, à l’exception de l’Egypte où la haute prévalence de l’infestation par la bilharziose dans la population, induit
une grande fréquence de cancers des voies urinaires et du foie et où le CBP se place à la troisième place [1]. Le cancer bronchique se placerait aussi à la
troisième place en Jordanie [2]. La prévalence du tabagisme étant rare chez la femme dans ces pays, le cancer bronchique est peu fréquent et ne dépasse
une incidence de 3/100 000 [5].
La prise en charge du cancer bronchique dans les pays de la Rive Sud de la Méditerranée
Elle pose deux problèmes principaux :
-
la concentration
des structures de prise en charge dans les grandes villes et/ou dans la capitale oblige les malades à parcourir de grandes distances pour accéder aux soins. Les différentes thérapeutiques
sont dispensées le plus fréquemment dans de grandes structures spécialisées (centre Pierre et Marie Curie à Alger, institut national du cancer Rabat,
hôpital américain de Beyrouth, institut Nasser en Egypte), ce qui encombre ces centres et allonge les délais de prise en charge thérapeutique.
-
le
manque de ressources : la priorité étant donnée aux maladies transmissibles, le budget alloué à la prise en charge du cancer est le plus souvent
faible, ce qui se traduit par un manque chronique de moyens thérapeutiques.
Moyens thérapeutiques disponibles
Chirurgie thoracique
Les services de chirurgie thoracique sont
insuffisants (absence de service de chirurgie thoracique au Liban, 2 centres pour 32 millions d’habitants en Algérie), ils sont concentrés le plus souvent
dans les hôpitaux universitaires ou dans les grandes villes (Rabat, Casablanca, Beyrouth, Damas, Alexandrie, Le Caire, Amman). À ce manque de centres s’ajoute l’orientation de
chirurgiens possédant des compétences en oncologie vers le secteur libéral, ce qui diminue encore plus l’accessibilité à la chirurgie pour les
malades. Radiothérapie
Si on compare le nombre de machines de radiothérapie par rapport au nombre d’habitants, l’agence internationale de l’énergie
atomique a recensé un chiffre de une machine pour 1 à 10 millions d’habitants, alors que ce nombre est en moyenne d’une machine pour 250 000 habitants en Europe (fig.
1) [7]. À ce faible chiffre s’ajoute la vétusté des appareils qui tombent souvent en panne. Chimiothérapie
La chimiothérapie n’est
pas toujours prise en charge par la Sécurité sociale (Maroc) ou n’est prise en charge que pour des antimitotiques sélectionnés par la caisse d’assurance
(Tunisie, Liban). Traitement antalgique Le traitement antalgique est un des piliers de la prise en charge du CBP par son impact sur la qualité de vie du malade. La prescription
des morphiniques par voie orale se heurte à de nombreuses difficultés à cause de la législation (Algérie), de leur disponibilité et de leur
coût. Place des RCP dans la prise en charge du cancer bronchique dans les pays de la Rive Sud de la Méditerranée En plus de l’importance scientifique
que revêtent les RCP, qui rationalisent les décisions thérapeutiques et augmentent le niveau de preuve dans les pays de la Rive Nord, celles-ci permettent aussi
pour les pays de la Rive Sud, grâce à la présence de tous les acteurs de la prise en charge au niveau de la réunion, un meilleur accès à certaines
thérapeutiques et un raccourcissement des délais. Impact des RCP dans la prise en charge du CBP dans un pays de la Rive Sud de la Méditerranée : l’exemple
de l’Algérie
Les RCP sont encore rares dans la Rive Sud de la Méditerranée, et aucun travail n’a été publié à ce jour sur
ce sujet par un pays du Maghreb ou du Moyen Orient. Les situations des différents pays étant similaires, l’exemple de l’apport des RCP dans la prise en
charge du cancer bronchique dans un service de pneumologie d’Alger constitue donc un bon exemple. En Algérie, la première RCP (et unique dans le pays à l’état actuel) a été initiée en 1998 au niveau du service
de pneumologie du CHU de Bab El Oued (Alger). Elle se tient régulièrement toutes les semaines. Influence de la RCP sur la décision thérapeutique Afin
d’étudier l’influence de la RCP sur le traitement du CBP, nous avons comparé les décisions thérapeutiques appliquées au niveau de la
RCP de Bab El Oued chez une série de 354 cas de CBP recrutés de 2000-2004, avec celle de deux travaux ou la décision a été prise en dehors d’une
RCP : un travail prospectif fait à Annaba et un autre rétrospectif réalisé à Bab el Oued avant l’installation des RCP. Ces 3 séries
de malades présentaient des pourcentages similaires en ce qui concerne les différents stades TNM de la maladie (tableau II)
maladie (tableau II) Cette comparaison montre que s’il n’y na pas de différence pour les taux de malades opérables, le pourcentage de malades
admis en radiothérapie et en chimiothérapie est plus élevé pour les décisions prises lors des RCP (moins de traitement médical symptomatique)
le RCP a permis donc un meilleur accès pour le malade à certaines méthodes thérapeutiques préconisées par les instances scientifiques (tableau
II).
Influence de la RCP sur le délai thérapeutique
L’impact le plus important qu’a eu la tenue de RCP au niveau de la prise en charge du CBP à Alger
est celui de la diminution du délai thérapeutique tous traitements confondus. Les différents thérapeutes concernés (chirurgiens, radiothérapeutes, oncologues) étant
présents pour l’étude des dossiers, les rendez-vous pour le traitement étaient directement donnés aux médecin traitant, ce qui raccourcissait
considérablement les délais. La comparaison du délai thérapeutique moyen chez les malades présentés aux RCP [8] par rapport à celui
retrouvé par l’enquête nationale sur la prise en charge du cancer, initiée par l’institut national de santé publique et le ministère de
la santé (résultats pour la Wilaya d’Alger) [9] montrait une durée diminuée de près de la moitié pour les malades présentés
aux RCP (tableau III). Conclusion
La prise en charge du cancer bronchique dans les pays de la Rive Sud de la Méditerranée se heurte à de nombreuses difficultés dont
la plus importante est organisationnelle. La tenue de réunions de concertations pluridisciplinaires aura donc un impact plus grand que pour les pays de la Rive Nord car en plus
de l’apport scientifique, elles permettront de mieux rationaliser les moyens de prise en charge, d’effacer les distances entre les différentes structures thérapeutiques
(et donc de raccourcir les délais) et enfin d’améliorer par les échanges le niveau de connaissance des participants. Il est aussi important que les pays
au niveau des deux rives échangent leurs expériences, car les données de l’OMS indiquent que le cancer bronchique sera de plus en plus fréquent dans
les années à venir dans les pays du sud et que la standardisation des indications thérapeutiques des deux côtés de la rive permettra d’organiser
des travaux multicentriques, études de niveau de preuve 1 et 2. Enfin la mise en place de RCP interpays et interservices à but scientifique, doit être organisée
(télémédecine ?) entre les pays de la Méditerranée pour une meilleure formation des jeunes pneumologues. |
