La prise en charge du cancer bronchique a été profondément modifiée ces dernières années par les progrès dans le domaine
de la chirurgie (qui reste dans l’idéal au centre de la prise en charge), de la radiothérapie (mieux tolérée, mieux codifiée) et de la chimiothérapie.
En ce qui concerne cette dernière en effet, si la tolérance et l’efficacité des cytostatiques de nouvelle génération se sont considérablement
améliorées, l’émergence des thérapies ciblées, demain des biothérapies, ont bouleversé non seulement le cours de la maladie cancéreuse bronchique
mais également l’esprit de sa prise en charge. C’est, en effet, comme si « l’ère de la réponse objective dans l’idéal marquée
par la disparition complète de la cible radiologique prédéfinie, voire des marqueurs tumoraux » avait fait long feu et que l’objectif moderne, plus
ou moins avoué, était d’obtenir un état d’équilibre plus ou moins durable entre l’organisme du patient et sa maladie. Au delà de
l’évolution voire de l’innovation pour ces différentes techniques, c’est leur utilisation combinée qui est cependant à mettre en exergue
et la notion de prise en charge multidisciplinaire matérialisée par les décisions, les stratégies thérapeutiques prises au cours des réunions
de concertations pluridisciplinaires (RCP) (mesure n° 31 - Plan Cancer). Dans cette stratégie concertée et programmée, le malade doit être considéré comme
un partenaire à part entière à toutes les étapes de sa prise en charge de la consultation d’annonce (du diagnostic, de l’évaluation,
du pronostic) jusqu’aux décisions thérapeutiques. Cette participation nécessite une communication claire, ouverte entre le malade et le médecin afin d’obtenir
une prise en charge optimale à chaque étape de la maladie. Pour le médecin, une bonne communication est gratifiante sur le plan professionnel et personnel. Pour
le patient, elle réduit l’anxiété et l’incertitude et augmente l’adhésion à la proposition de la prise en charge. Ce niveau de
communication, directement
lié à la satisfaction du malade, requiert une confiance et un respect mutuel et surtout une grande capacité d’écoute de la part du malade et du médecin.
Si les conditions matérielles à cet échange sont relativement faciles à définir (même si des études spécifiques concernant le
cancer bronchique n’ont pas été réalisées) à travers la perception des malades et leurs préférences, la qualité même
de cet échange médecin-malade est plus difficile à préciser et la littérature à l’heure de la médecine fondée sur les
preuves, quoique très riche ces dernières années, ne permet de dresser que de grandes orientations. C’est l’objet de cette présentation que
de les approcher avant de proposer (hypothèse nécessitant une démonstration) une réponse simple à la question de l’écoute du malade qui
pourrait se résumer ainsi : « Que faut-il communiquer au malade ? Il faut le lui demander et donc l’écouter ».
Situation habituelle devant un cancer
Le diagnostic de cancer entraîne une peur universelle et il n’est pas surprenant que l’incidence de l’anxiété et
de la dépression chez les sujets cancéreux soit élevée [1]. Pourtant, cette détresse psychologique est largement sous-estimée et sous-traitée
par les médecins en charge de ces patients [2]. Ces situations psychologiques étant subjectives par nature, leur identification est largement dépendante des signaux
verbaux et non verbaux que le patient fournit au médecin concernant le ressenti de leur maladie et leur émotion. Les malades ont également une mauvaise « lecture » de
l’émotion des médecins ainsi que de leur comportement. C’est précisément cependant cette mémoire, même inadaptée ou biaisée, qui
influence l’ajustement émotionnel ainsi que les interactions avec les médecins et le système médical. De nombreux malades ne révèlent
pas spontanément leurs difficultés émotionnelles pendant les consultations voire même peuvent bloquer toute discussion sur ce sujet [3]. En parallèle,
de nombreux médecins ne sont pas informés des techniques d’approche de telles situations concernant ce « vécu » de la maladie et peuvent
créer
involontairement des barrières à la communication.
L’aspect émotionnel n’est pas le seul défi concernant la communication médecin-malade
en oncologie. Une grande majorité des patients cancéreux veut une information la plus précise possible concernant le diagnostic, le pronostic et les options
thérapeutiques [4]. L’intégration des valeurs du malade et de ses désirs est un élément important dans la décision thérapeutique
et le partage de la décision entre le patient et le médecin est au premier plan. Toutefois, afin d’être partie prenante dans cette stratégie, le malade
a besoin d’être capable d’intégrer et d’assimiler des concepts complexes et peu familiers. Communiquer efficacement ces informations au malade en
les personnalisant après une écoute attentive pour les rendre exploitables afin que les divers choix dans la prise en charge soient partagés est le véritable
défi de cette relation médecin-malade.
Insuffisances dans la communication médecin-malade
Il y a peu de doute qu’une excellente communication soit essentielle pour obtenir des résultats optimaux pour
les malades. La littérature montre cependant des lacunes et dans certains domaines quelques difficultés. Par exemple si les malades sont hautement satisfaits de l’ensemble
de leur prise en charge, ils sont en général mécontents de l’information donnée concernant les bénéfices thérapeutiques, les effets
secondaires, le contrôle des symptômes ainsi que les modifications dans leur qualité de vie [5]. De plus la majorité des plaintes pour mauvaise pratique
médicale émane de ce défaut de communication. La plupart des médecins juridiquement poursuivis pensent que l’amélioration de la communication
médecin- malade est l’élément essentiel pour prévenir de telles plaintes [6]. Cette assertion doit cependant être vérifiée pour
la prise en charge des malades cancéreux.
Certains domaines de la communication médecin-malade en oncologie sont délicats. L’annonce du diagnostic de cancer, la
divulgation du pronostic, la réalisation d’actes techniques délicats car agressifs dans ce contexte, la discussion sur les différentes options thérapeutiques
incluant les essais et les alternatives thérapeutiques et surtout la notion de soins palliatifs et d’accompagnement de fin de vie sont, cependant, des situations pour
lesquelles l’identification et la réponse a apporter aux malades sur le vécu de leur maladie sont aussi primordiales que l’information fournie en soi.
Résultats d’une communication adaptée
Il est maintenant évident qu’une bonne communication médecin-malade entraîne pour le malade une
plus grande satisfaction concernant sa prise en charge, la manifestation d’une plus grande compréhension de leur maladie et de leur traitement, une meilleure adhésion
au traitement, et une diminution du niveau d’anxiété et de dépression en permettant des comportements psychologiques d’ajustements et de ce fait une
amélioration de la qualité de vie [7]. Les médecins également bénéficient de la qualité de cet échange. Les médecins qui
se sentent incapables de répondre de façon adéquate aux besoins émotionnels exprimés par les malades, notamment au moment de l’annonce de situations ou
de décisions graves, ont un risque plus élevé de déséquilibre psychologique (« burn out » des Anglo-Saxons) [8].
Les éléments
essentiels de cette communication sont donc un échange sincère d’informations factuelles concernant la maladie et le traitement afin de construire une relation
positive de
confiance et ainsi promouvoir la prise en charge concertée de la maladie par le médecin et le malade. Le degré d’intensité de cette communication
peut être
considéré en soi comme une compétition entre risques et bénéfices. Le bénéfice d’une relation très étroite entre
patient et malade a été démontré. Cependant, une relation trop proche peut avoir des conséquences sur le médecin incluant une altération
de ses décisions cliniques. Ces risques doivent être identifiés et sont le plus souvent à type de contacts fréquents avec le malade, intrusion
dans la démarche de pensée du patient, sensation de responsabilité personnelle à guérir le patient, conflits avec les autres médecins concernant
les soins donnés au malade et subjectivité concernant la notion de décès du malade par rapport à sa propre mort [8, 9]. Cette relation étroite
peut avoir une action directe sur le médecin conduisant à un « burn out », un important syndrome émotionnel, une dépersonnalisation, et une
sensation de dépréciation de son rôle avec pour résultats une diminution de la qualité de son travail. Une variété de causes de « burn
out » ont été identifiées incluant une charge de travail trop importante, la notion de fautes médicales, la perte de contrôle du sens pratique, le
déséquilibre entre vie professionnelle et familiale et la prise en charge des malades en fin de vie.
Enseigner et apprendre les techniques de communication
La qualité de la communication entre médecin et malade peut être améliorée par l’apprentissage
et le respect de structures d’entretien, plutôt que de techniques de communication précises, dans la prise en charge des malades. L’identification des
mécanismes
de défense développés par le patient, mais également de ceux du médecin peut permettre d’améliorer la qualité de la communication.
Dans ces situations difficiles, communiquer c’est avant tout savoir écouter. Ni l’âge du médecin, ni l’importance du savoir médical ne sont
des paramètres qui facilitent la communication de mauvaises nouvelles.
L’expérience pourrait avoir un impact positif et de nombreuses études cliniques
et observationnelles ont démontré que les compétences en communication pouvaient être enseignées et entraîner une modification de la pratique
des médecins sur la prise en charge des patients [9, 10]. Les résultats objectifs démontrant un bénéfice en terme de stratégie d’ajustement
des médecins dans ces situations de prise en charge des patients cancéreux sont difficiles à évaluer. Dans tous les cas la possibilité de discuter
ces situations avec ses pairs au cours de réunion peut être une aide précieuse pour contrôler les réactions psychologiques et émotionnelles qui émergent
au cours de cette relation médecin-malade.
Relation médecin-malade en oncologie : l’écoute
L’intervention du médecin dans la prise en charge du patient cancéreux en oncologie thoracique
repose sur la quête d’un équilibre entre le maintien dune forme d’espoir à toutes les phases de la maladie (prolongation de la survie, amélioration de
la qualité de vie, respect des souhaits du malade…) et le réalisme [11]. Le médecin doit apprécier de manière soigneuse le statut émotionnel
du malade et s’assurer de la compréhension du contenu de l’échange verbal. Cette stratégie doit par ailleurs être expliquée aux autres
médecins et à la famille.
Plusieurs modèles et systèmes ont été proposés pour améliorer la communication médecin-malade
en oncologie. Ils reposent pour la plupart sur un modèle à plusieurs étapes : 1) identification des difficultés de la communication ; 2) documentation de
la vision du malade et du médecin sur la maladie prise en charge ; 3) identification des stratégies donnant les meilleurs résultats ; 4) développement
de recommandations et d’interventions fondées sur des preuves scientifiques ; 5) efficacité de l’intervention dans les modifications des pratiques courantes
et l’amélioration de l’évolution des patients ; 6) diffusion et partage de ces interventions [12, 13].
Ces orientations doivent en outre intégrer
le fait que les besoins d’information des malades varient durant l’évolution de leur prise en charge et la qualité de la communication se doit d’être
réajustée [14]. Les études futures doivent investiguer la stabilité de la préférence des patients en ce qui concerne le contenu de l’information
qu’ils souhaitent et la façon de leur présenter les renseignements concernant leur maladie. La première étape dans de telles démarches passent
logiquement par l’amélioration de la communication et surtout l’écoute du malade.
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