Á l´heure actuelle la Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est définie comme une maladie chronique et lentement progressive, caractérisée par une diminution non complètement réversible des débits aériens. Cette limitation est habituellement progressive et associée à une réponse inflammatoire des poumons aux particules nocives ou gazeuses (4, 49). Elle se caractérise par une inflammation chronique des voies aériennes, ainsi que du parenchyme et des vaisseaux pulmonaires.

Du point de vue fonctionnel, la BPCO se caractérise par un déclin du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) supérieur à celui de la population normal et une augmentation de «l’air trapping». Au début il y a une détérioration de la fonction sans symptômes, mais au fur et à mesure que le VEMS se réduit, le malade devient symptomatique, ce qui arrive lorsque le VEMS est de 50% (17). De toute façon, selon Vestbo (45), seule 18,5% des patients assymptômatiques évoluent vers des formes plus graves de la maladie en 15 ans.

Selon plusieurs programmes (4, 13,40, 49), les objectives du traitement des malades porteurs de Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) sont l’amélioration de la fonction pulmonaire, des symptômes, de la tolérance à l’exercice et de l’état de santé, ainsi que la prévention et traitement des exacerbations, des complications et de l’évolution de la maladie, de la diminution de la mortalité et des effets secondaires du traitement.

Pour atteindre les objectives définis il faut améliorer la dysfonction muco-ciliaire, réduire l’inflammation des voies aériennes, éviter les modifications structurales et le component systémique, facteurs qui conduisent à la limitation du débit aérien.

Nous disposons actuellement de traitements pharmacologiques et non pharmacologiques qui ont une certaine efficacité sur les objectives décrits. Il faut considérer: l’arrêt de fumer, la vaccination, les broncho-dilatateurs, les corticoïdes inhalés, la réhabilitation, l’oxygénothérapie et la chirurgie (4, 13,40, 49). Il n’est pas prouvé que les médicaments disponibles pour la BPCO soient capables de modifier le déclin à long terme de la fonction pulmonaire qui est la marque de cette maladie (4, 13,40, 49).

Dans cet exposé nous allons aborder les thérapeutiques actuellement plus utilisées et les progrès en cours.

L’arrêt de fumer, seule mesure capable d’influencer la progression de la maladie (3, 35) est donc absolument essentiel. Selon Anthonisen et al (3), l’abstinence de fumer conduit à une réduction maintenue de 50% du déclin de la fonction pulmonaire chez les patients BPCO. Mais cesser de fumer est pour beaucoup, très difficile d’atteindre. Quelques médicaments pour aider les fumeurs ont été développé, tel que le Bupropion, un antidepressive administré pendant 6 a 9 semaines, avec un taux de succès au bout d’un an de 18% (23).

La vaccination anti-grippale est recommandée, pouvant réduire la morbidité et la mortalité de 50% (26, 28), chez les individus de plus de 65 ans (19) Elle doit être faite chaque année en automne et hiver (Evidence A). En ce qui concerne le vaccin anti-pneumococcique les données selon GOLD ne sont pas encore suffisantes pour la recommander sans réserves chez ces patients, bien que quelques auteurs la trouvent efficace (22). La pharmacothérapie pour la BPCO est donc utilisée pour réduire les symptômes et/ou les complications (49).

Les broncho-dilatateurs sont les principaux médicaments pour le traitement de l’obstruction du débit aérien (4, 13,40, 49). Ils n’améliorent pas significativement la fonction respiratoire, mais réduisent la dyspnée et augmentent la tolérance à l’exercice (5) ce qui à une influence positive sur la qualité de vie de ces malades (1, 12, 14, 33). La voie inhalatrice est la préférée (49). Nous disposons des bêtamimétiques de courte et de longe durée, des anticholinergiques de courte et longue durée et des théophyllines.

Les bêtamimétiques de courte durée d’action sont prescrits à la demande depuis longtemps pour réduire la dyspnée, surtout chez les malades qui ont une limitation légère du débit aérien. Ils réduisent les symptômes et améliorent les débits aériens (32). Les broncho-dilatateurs bêtamimétiques de longue durée d’action, le salmeterol et le formoterol, ont une durée d’action entre 8-12 heures et peuvent être administrés régulièrement 2 fois par jour. Ils sont utilisés de plus en plus fréquemment puisque ils ont une administration plus pratique.

Les bêtamimétiques ont un effet prolongé sur le muscle lise des voies aériennes et des effets non-bronchodilatateurs. Ils ont aussi un effet complémentaire quand associés aux corticoïdes inhalés, ils inhibent l’œdème de la muqueuse bronchique, augmentent le transport muco-ciliaire, réduisent le nombre d’exacerbations, améliorent la qualité de vie et réduisent les infections respiratoires (21).

Le Tiotropium un anticholinergique de longue durée améliore les symptômes, la qualité de vie et réduit les exacerbations (48). Nous ne développons ici ce groupe de médicaments que sera le sujet d’une autre communication.

En ce qui concerne la théophylline tenant compte de ses effets secondaires, son l’étroite fenêtre thérapeutique et son modeste effet broncho-dilatateur, elle est moins utilisée.

Le choix entre les bêta2-mimétiques, les anticholinergiques et la théophylline ou leur association dépend de la disponibilité et de la réponse individuelle en ce qui concerne la réduction des symptômes et les effets secondaires (49). L’association de broncho-dilatateurs tels que bêtamimétiques, anticholinergique et la théophylline doit être utilisée quand un seul broncho-dilatateur est insuffisant pour réduire les symptômes. Ils peuvent augmenter l’efficacité et réduire le risque d’effets secondaires (49).

L’administration de corticoïdes inhalés chez les patients de BPCO, a été introduite une fois reconnu l’importance de l’inflammation dans da BPCO, en attendant une efficacité semblable a celle qu’on obtient chez l’asthmatique. Cependant, sont rôle chez les BPCO est controverse, probablement due aux différentes caractéristiques de l’inflammation dans ses 2 maladies : différentes cellules, médiateurs, réponse à l’inflammation, destruction anatomique et réponse aux anti-inflammatoires (7, 34, 41).

Toutefois, plusieurs études (9, 30, 43, 46) ont montré que les corticoïdes inhalés sont associés à une réduction du nombre d’exacerbations (9), du risque relative d’hospitalisations, améliorent l’état de santé et de toutes causes de mortalité (37, 38).

Une fois que les bêtamimétiques de longue durée améliorent la fonction pulmonaire et l’état de santé chez les patients symptomatiques et que les corticoïdes inhalés réduisent la fréquence des exacerbations et retardent la détérioration de la santé, leur utilisation conjointe a été envisagée. Plusieurs études prouvent que l’utilisation combinée de ces deux médicaments est supérieur à leur l’utilisation séparée (10, 42). Tous prouvent une amélioration de la fonction pulmonaire, des symptômes et le l’état de santé, une réduction de l’utilisation de médicaments sur demande et de la fréquence des exacerbations mais ces effets ont été supérieur chez les malades sous l’association des 2 médicaments sans qu’il y ai plus d’effets secondaires. En se moment l’étude TORCH tente de démontrer que ces associations ont aussi un effet sur la mortalité, morbidité, besoins de OLD et la fonction pulmonaire (44).

La réhabilitation a une place importante dans la prise en charge des malades BPCO (2). Les patients porteurs de BPOC ont une dyspnée importante et une intolérance à l’effort due à la faiblesse musculaire, aux complications cardiaques, et problèmes de nutrition. Des programmes dirigés à l’entraînement à l’effort, éducation et modifications des comportements sont utilisées. Quelques meta-analyses (24, 25, 37) concernant l’effet de la réhabilitation sur la tolérance à l’effort et la qualité de vie ont été réalisées. Les auteurs ont conclu que la réhabilitation conduisait à une amélioration de la dyspnée et de la qualité de vie, mas pas a une diminution de la mortalité ni du nombre d’hospitalisations (37).

L’oxygénothérapie de longue durée augmente la survie des malades BPCO compliqué d’insuffisance respiratoire ce qui a été démontré par les études NOTT (29) et MRC (27) il y a une vingtaine années. Elle est indiquée chez les patients qui ont une PaO2 < 55 mmHg avec ou sans hypercapnie ou PaO2 entre 55 et 60 mmHg au cas ou il y a hypertension pulmonaire, oedèmes périphériques suggérant insuffisance cardiaque ou policitémie (49). Jusqu’ici nous avons parlé de traitements exclusivement symptomatiques, qui bien qu’importants pour réduire la souffrance et améliorer la qualité de vie des malades, ont une mince répercussion sur l’évolution de la maladie.

Les dernières années l’éclaircissement des mécanismes de l’inflammation de la BPCO, a ouvert de nouvelles voies et de nouvelles cibles pour la recherche de médicaments plus efficaces et plus spécifiques, capables d’intervenir sur l’inflammation et modifier le cours évolutif de la maladie.

On sait actuellement la BPCO est une maladie inflammatoire chronique des petites voies aériennes et du parenchyme pulmonaire qui engage les neutrophiles, macrophages et lymphocytes CD8+. Les médiateurs responsables du recrutement et activation de ces cellules et du stress oxydative sont les principales cibles de la recherche de nouveaux médicaments ou dirigés contre les cellules structurales (8). Barnes et Hansel (8) et Donnelly et al (16) ont fait récemment une excellente revue des nouveaux médicaments pour la BPCO en cours de développement et considèrent plusieurs groupes. Nous allons aborder ici quelques uns.

Le principal agent causal principal de la BPCO est sans doute le tabagisme. La fumée active les macrophages, qui libèrent des facteurs chimiotactiques pour les neutrophiles, dont l’IL-8 et le LTB4 se distinguent. Macrophages et neutrophiles libèrent des protéases qui détruisent le parenchyme pulmonaire, causent l’emphysème et l’hypersécrétion de mucus. Des recherches de médicaments capables d’aider les fumeurs à cesser de fumer et le développement de vaccins anti-nicotine sont en marche (6, 7, 16).

Le leucotriène LTB4 est un puissant chemoatractif et activateur des neutrophiles qui est augmenté dans les crachats des BPCO (50); actuellement sont en cours des essais cliniques avec plusieurs antagonistes des récepteurs de l’LTB4, tel que le LY29311, le SC- 53228 et d’autres. Une fois que l’ LTB4 est synthétisé par l’5-lipooxigenase, les inhibiteurs de cette enzyme peuvent avoir une place dans la prise et charge de la BPCO (36). Les chemocines CXC (dont l’IL-8 est la principal) et CC (parmis elles la MCP-1 – monocyte chemotactic protein-1) participent au procès inflammatoire de la BPCO, et des antagonistes des récepteurs de ce groupe de cytocines sont cible de recherche. (20).

Le TNF-alfa induit l’activation de l’Il-8 dans les voies aéréenes à travers l’activation du NF-kB et semble faire part du procès de destruction musculaire chez ces patients. Ainsi le TNF-alfa est une des autres cibles de recherche pharmacologique. Des anticorps monoclonaux humanisés, comme l’infliximab et des récepteurs solubles pour le TNF (etanercept) sont quelques unes des substances en cours d’évaluation, quoique sont utilisation prolongée puisse être mise en cause dû à la formation d’anticorps bloquants.

Plusieurs essais sont en cours de interleucine-10 et d’autres, mais les résultats sont encore très préliminaires (6, 8).

Étant donné l’augmentation du stress oxidatif chez les BPCO, les anti-oxydants, comme la Nacétyl- cysteíne (NAC), peuvent avoir une place dans le traitement de la BPCO et quelques études montrent une discrète réduction du nombre d’exacerbations (31).

La PDE4 à aussi un rôle important dans l’inflammation de la BPCO; actuellement les inhibiteurs des PDE4, tels que le Cilomilast et le Roflumilast sont les plus promesseurs des médicaments pour la BPCO. Ils inhibent les PDE4 exprimés sur les neutrophiles, les lymphocytes CD8+ et les macrophages. Ils ont un effet bénéfique chez les patients BPCO modérés et sévères et leur effet anti-inflammatoire est prouvé (18, 39, 47). Les effets secondaires, surtout les nausées sont toutefois importants et des recherches sur des formes d’administration inhalatoire sont en cours.

Un autre groupe de médicaments objet de recherche celui qui inclut ceux qui agissent sur le système proteases-antiproteases. L’inhibition des enzymes protéolytiques (ONO-5046) ou l’augmentation des antiproteases endogènes (alpha-1-antitripsine, elafin, etc) pourrait intervenir sur l’évolution de la maladie (6, 7, 8, 16).

En conclusion, le traitement symptomatique de la BPCO a subit quelques progrès ces dernières années, mais les nouvelles donnés sur les processus inflammatoires et destructives qui la caractérisent nous ouvrent de nouvelles fenêtres et nous permettent d’attendre dans le futur l'existence de nouvelles substances capables de vraiment intervenir sur l’évolution de la BPCO.

création: décembre 2006