màj : 28/11/01 CPPA :abstracts/résumés des communications présentées aux 1ères journées scientifiques du Club Pédiatrique de Pneumologie et d'Allergologie
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des matières
màj : 28/11/01
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Asthme difficile à traiter
Jacques de BLIC
Service de Pneumologie et d'Allergologie Pédiatriques
Hôpital Necker-Enfants Malades
149 rue de Sèvres 75743 Paris Cedex 15
Aspects cliniques
Dans la majorité des cas, les traitements médicamenteux et non médicamenteux permettent d'atteindre les objectifs de la prise en charge de l'asthme chez l'enfant : minimum de symptômes et fonctions respiratoires normales. Lorsque l'un ou l'autre de ces objectifs ne peut être atteint, l'asthme est qualifié de difficile à traiter. Différents groupes de travail ont tenté d'apporter une définition. Pour le groupe de travail de la Société Européenne de Pneumologie, l'asthme difficile à traiter représente "un groupe hétérogène de situation caractérisé par la persistance de symptômes ou la détérioration des fonctions respiratoires malgré un traitement supposé optimal". Les experts de l'ATS ont proposé une définition plus restrictive regroupant un critère majeur : nécessité d'un traitement continu par corticoïdes inhalés d'au moins 1200 µg de béclométhasone par jour ou la nécessité d'une corticothérapie orale d'au moins 50 % par an, associé à deux critères mineurs parmi les critères suivants : nécessité d'un traitement par ß2 longue action, antileucotriènes ou théophylline, consommation quasi quotidienne de ß2 d'action courte, obstruction bronchique permanente, nécessité de cure de corticoïdes ou de recours aux urgences au moins trois fois dans l'année, corticodépendance ou antécédents d'asthme presque fatal. Cette définition implique également trois notions : l'absence d'autre diagnostic, une prise en charge correcte des facteurs précipitants, une bonne adhérence au traitement. Pour ces experts, l'asthme réfractaire regroupe des situations aussi diverses que l'asthme difficile à traiter, à contrôler, mal contrôlé, irréversible, corticodépendant, corticorésistant ou le "brittle asthma".
Ces définitions concernent surtout l'adulte et, chez l'enfant, on peut retenir comme définition pour l'asthme difficile à traiter la persistance de symptômes d'asthme au moins trois jours par semaine malgré un traitement d'équivalent béclométhasone 800 µg/j généralement associé à des ß2 longue action. La fréquence de l'asthme difficile à traiter n'a jamais été évaluée chez l'enfant. On peut supposer qu'elle concerne environ 5 % des patients.
L'asthme difficile à traiter est une situation cliniquement hétérogène. Il peut s'agir :
D'un asthme non contrôlé présentant des exacerbations aiguës fréquentes ou des symptômes intercritiques au moins trois fois par semaine.
D'asthme peu symptomatique mais ayant une obstruction bronchique persistante.
D'un asthme très instable avec de grandes variations de débit de pointe (brittle asthma). Cette dernière situation est rare en pédiatrie.
La prise en charge d'un enfant ayant un asthme difficile à traiter amène à poser un certain nombre de questions :
S'agit-il d'un faux asthme difficile à traiter ?
D'un asthme difficile à traiter évitable ?
D'un asthme difficile à traiter aggravé ?
Existe-t-il des caractéristiques physiopathologiques particulières de l'asthme difficile à traiter par rapport à l'asthme bien contrôlé ou entre les différentes présentations d'asthme difficile à traiter ?
Les diagnostics différentiels à évoquer sont nombreux. Les plus fréquents dans ces situations correspondent aux séquelles graves de pneumopathies virales, à la dysplasie bronchopulmonaire, aux bronchopathies chroniques et à la dysfonction laryngée épisodique. L'histoire clinique, l'endoscopie, la TDM sont alors indispensables. Dans l'étude de Ranganathan (Ped Pulmonol 2001) l'enquête étiologique chez 57 enfants ayant un asthme difficile à traiter a permis de retrouver un autre diagnostic dans 9 cas (16 %).
Les défauts d'observance liés à des croyances erronées, déni de la maladie, un dysfonctionnement familial, la non-accessibilité aux soins, la mauvaise compréhension de l'asthme ainsi que les techniques d'inhalation défectueuses liées à des traitements complexes ou mal expliqués sont certainement les causes les plus fréquentes d'asthmes difficiles à traiter évitables. On manque cependant encore à l'heure actuelle d'indicateurs d'observance fiable et faciles à mettre en place.
La prise en charge des asthmes difficiles à traiter passe également par la recherche de facteurs d'aggravation : polysensibilisation, reflux gastro-œsophagien, pathologie rhino sinusienne, tabagisme passif.
L'évaluation des asthmes difficiles à traiter ne se limite pas à confirmer – redresser un diagnostic ou à évaluer la technique et l'observance. Cette prise en charge globale permet d'adapter le traitement anti-inflammatoire et parfois d'éviter une corticothérapie qui pourrait être plus délétère que bénéfique. Cette évaluation permet également d'identifier les facteurs de risque (précocité de l'asthme, permanence des symptômes, importance de l'hyperréactivité bronchique non spécifique, retard au diagnostic à la mise en route du traitement, environnement néfaste du fait des allergènes ou d'un tabagisme) et de tenter de "démembrer" l'asthme difficile à traiter. Ainsi, dans le travail de Chan (JACI 1998), 164 adolescents ayant un asthme difficile à traiter ont été hospitalisés. 87 d'entre eux ont eu un test aux corticoïdes (2 mg/kg/j pendant 2 semaines) parce que leur asthme paraissait plus sévère. Cet asthme se différenciait des autres par l'ancienneté, la réactivité bronchique et le VEMS. 67 sur 87 ont eu un test positif et 21 sur 87 un test négatif. Il y avait dans ce groupe plus d'enfants Afro-américains, un âge de début, un âge de la première cure de corticoïdes plus précoce. Ce groupe de 21 adolescents se répartissait en deux sous-groupes selon les variations de VEMS. Environ la moitié avait un VEMS stable témoin d'une obstruction fixée pour laquelle se pose la question du remodeling. L'autre moitié avait des variations de VEMS importantes faisant évoquer une inflammation bronchique persistante ou une résistance (acquise ou congénitale ?) aux glucocorticoïdes. Cette étude montre bien l'hétérogénéité de l'asthme difficile à traiter et la nécessité d'une prise en charge globale.
Conclusions
Les asthmes réellement corticorésistants ou corticodépendants sont devenus exceptionnels chez l'enfant tandis que bien des asthmes qualifiés de difficiles à traiter peuvent être contrôlés par une technique et une observance adéquates. A terme, une prise en charge hospitalière globale doit permettre de mieux comprendre la physiopathologie des asthmes réfractaires.
Asthme difficile à traiter : programmes éducatifs
Pourquoi, comment ?
V. David Service de Pédiatrie, CHU de Nantes
Quai Moncousu 44000 Nantes
Pourquoi un programme éducatif ?
L’asthme difficile à traiter est défini chez l’enfant comme un asthme persistant malgré une corticothérapie inhalée de 800 µg/j .Il y a peu de références bibliographiques spécifiquement pédiatriques sur ce sujet . Néanmoins , quelques articles récents[1-3] évoquent les causes de non - maîtrise de l’asthme parmi lesquelles on retrouve une mauvaise observance chez 25 à 50 % des patients .
Chez l’enfant asthmatique, l’étude de l’observance réalisée par Milgrom et publiée dans le JACI en 1996 [4] note que chez 24 enfants de 8 à 12 ans, volontaires, traités pendant 13 semaines par bêta 2 mimétiques et corticoïdes inhalés , l’utilisation rapportée est très différente de l‘utilisation réelle. Le suivi était clinique , sur un cahier et mesurée par un chronologue. L’utilisation rapportée de béta2mimétique est de 78.5% , l’utilisation réelle de 62% .En ce qui concerne la corticothérapie inhalée , l’utilisation rapportée est de 95% alors que l’utilisation réelle est de 58 % .
Comment améliorer l’observance au traitement ?
D’après Anne Lacroix et Rémy Gagnayre [5,6], 1/3 des patients prend bien son traitement ,1/3 irrégulièrement et 1/3 pas du tout . "Le médecin ordonne , le patient observe". L’observance diminue d’autant plus que le traitement est complexe et que le ressenti des symptômes par le patient est faible .
L’éducation thérapeutique du patient permet un transfert de connaissances au patient en tenant compte de ses aspirations et de ses connaissances antérieures; ce processus permet une meilleure adhérence au traitement .La définition proposée par l’OMS est celle-ci : "Former le malade (et sa famille) pour qu’il acquière un savoir-faire adéquat et arrive à un équilibre entre sa vie et le contrôle optimal de sa maladie. Mieux collaborer avec les soignants, aboutir à un partage des responsabilités et des décisions grâce à un processus éducatif continu , intégré aux soins , prenant en compte l’ensemble des caractéristiques du patient et de sa famille".
Comment mettre en place une Éducation thérapeutique pour les enfants asthmatiques ?
Il peut s’agir d’éducation collective , individuelle , de campagnes d’information avec brochures et vidéocassettes, d’enseignement à l’école. Dans tous les cas , l’éducation du patient , pour être efficace , doit être structurée en 4 étapes [7] :
le diagnostic éducatif
la définition claire des objectifs
le choix des stratégies éducatives
l’évaluation des actions menées
L’éducation collective : elle est réalisée au sein "d'Espaces du Souffle" ou "Ecoles de l’Asthme". Il en existe environ 40 actuellement en France. Ce type de structure existe depuis une vingtaine d’années Outre-Atlantique, le modèle de départ étant le Diabète. L’interactivité, le jeu et la dynamique de groupe en sont les principaux points forts. De nombreux outils pédagogiques sont utilisés : carnet de suivi du Débit Expiratoire de Pointe, grilles d’évaluation des chambres d’inhalation, jeux de 7 familles, bande dessinée, CDrom...
L’éducation individuelle est réalisée au cours de la consultation : prise en compte des motivations du patient ,vérification de l’habileté dans la prise des traitements, capacité d’auto-gestion des crises... Ce "temps d’éducation" pose le problème de la reconnaissance de l’acte éducatif par les autorités sociales .
Les résultats: la méta-analyse publiée par Bernard-Bonnin en 1995 [8] ne montre pas de réduction significative de l’absentéisme scolaire, des crises d’asthme, des hospitalisations, des durées d’hospitalisation, des visites aux Urgences. En revanche, l’étude de Liu [9] en 2001 fournit des résultats plus positifs : diminution de l’anxiété, amélioration des connaissances et diminution de la morbidité ; la sévérité ne diminue (et reste diminuée à 12 mois) que si l’éducation est interactive, réalisée par des éducateurs spécialisés. Les programmes éducatifs doivent s’adresser aux familles en difficulté sociale dont les enfants ont un asthme sévère : ceci soulève le problème de l’accessibilité aux soins [10,11]. Enfin, pour les adolescents asthmatiques, on sait que les Ecoles de l’Asthme ont du mal à être attractives et certaines équipes proposent des actions en milieu scolaire ("Open Airways for Schools"), programmes réalisés par des adolescents pour leurs pairs [12,13].
Conclusion
L'éducation ne consiste pas seulement à remettre un plan d’auto-gestion des crises, les structures doivent être accessibles et efficaces :
Accessibles aux familles en difficultés , aux adolescents, aux patients ayant un asthme difficile.
Efficaces : les actions éducatives doivent être structurées, réalisées par des éducateurs formés de façon à développer les liens autour de l’enfant : Famille - Ecole - Sport Médecin traitant - Pharmacien - Ecole de l’Asthme...
Référence
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Démarche diagnostique devant une suspicion d'allergies médicamenteuses
Pascal Demoly Maladies Respiratoires - INSERM U454 - IFR3
Hôpital Arnaud de Villeneuve - CHU de Montpellier
34295 Montpellier Cedex 5 Tel : 04 67 33 61 27 Fax
: 04 67 04 27 08
E.mail : demoly(at)montp.inserm.fr
Les manifestations cliniques des allergies et intolérances médicamenteuses sont multiples, allant de l'éruption maculo-papuleuse ou urticarienne à l'œdème laryngé, le choc anaphylactique ou les atteintes muqueuses extensives avec ou sans décollement cutané comme lors des syndromes de Stevens Johnson et de Lyell, et les atteintes d'organes, tels que le foie ou le rein. Les mécanismes sont sont multiples incluant l'ensemble des réactions d’hypersensibilité de la classification de Gell et Coombs (1) et leurs diagnostics trop rarement confirmés. Les allergies médicamenteuses restent un domaine de l’allergologie et de l’immunologie clinique très insuffisamment exploré. Les outils cliniques et biologiques diagnostiques sont rares et la plupart n'ont pas été validés. Or, seul un diagnostic formel d'allergie ou d'intolérance médicamenteuse permet de mettre en place les mesures adaptées de prévention et de traitement (2-4).
Allergies et pseudo-allergies médicamenteuses
Nombre de réactions médicamenteuses présumées allergiques ne le sont pas
Le dire et le démontrer est le préambule indispensable au plaidoyer sur la nécessité d’une standardisation de nos pratiques et d’une certaine exhaustivité de nos bilans dans ce domaine. Ainsi, environ deux tiers des patients qui consultent pour une réaction avec un diagnostic présumé d'allergie médicamenteuse" ne présentent pas d'allergie. La probabilité s'inverse cependant pour les chocs anaphylactiques (Figure 1, données personnelles). Il s'agit assez souvent de manifestations cutanées maculo-papuleuses survenant au cours d'un traitement antibiotique d'une infection des voies aériennes supérieures. L'éruption est en effet fréquemment (et surtout chez l'enfant) liée à l'agent pathogène bien que l'interaction infection/médicament soit encore mal évaluée. Il peut aussi s'agir d'une réaction pharmacologique (effet sympatholytique central des morphiniques par exemple), d'une symptomatologie subjective (angoisse, syndrôme d'hyperventilation au cours d'anesthésies locales par exemple) ou encore d'une allergie alimentaire (les médicaments étant le plus souvent ingérés pendant un repas).
L'allergie médicamenteuse procède de mécanismes immunologiques
L'allergie médicamenteuse est toujours associée à un mécanisme immunologique où peuvent être mis en évidence des anticorps et/ou des lymphocytes T activés dirigés contre les médicaments. Schématiquement, plusieurs critères caractérisent une réaction allergique (2-4): (a) elle n'évoque pas un effet pharmacologique du médicament, (b) il existe souvent un intervalle libre de durée variable avant le début des symptômes, (c) la réaction peut être déclenchée par des doses faibles du médicament, sans parallélisme dose/effet nécessaire (ce critère n'étant pas absolu), (d) les réactions s'apparentent aux manifestations cliniques connues pour être de nature allergique, (e) l'arrêt du médicament fait disparaître les symptômes en quelques jours (cependant des rebonds symptomatiques sont possibles), (f) l'administration ultérieure du même médicament ou d'un médicament de structure proche entraîne à nouveau des manifestations analogues (réactions dites croisées) et parfois plus sévères. On qualifie de pseudoallergique (ou anaphylactoïde) tout effet secondaire dont la symptomatologie évoque une allergie mais dont la nature immunologique de la réaction ne peut pas être prouvée (2-4). Ces réactions sont le plus souvent imprévisibles. Elles peuvent évoquer un effet pharmacologique du médicament, et empruntent la plupart des critères sus-cités (b-f). Elles sont très nombreuses et d'étiologies polymorphes (2,4), comme par exemple une histamino-libération non spécifique (aux opiacés, aux produits de contraste iodés et à la vancomycine), une accumulation de bradykinine (par les inhibiteurs de l'enzyme de conversion), une activation du complément (par les produits de contraste iodés, la protamine), une activation de la synthèse des leucotriènes (par l'aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens) et un spasme du muscle lisse bronchique (par libération de dioxyde de soufre, SO2, lors des traitements contenant des sulfites) ou par blocage des récepteurs ß-adrénergiques, même lorsque le médicament est administré par voie oculaire).
Les mécanismes de l'allergie médicamenteuse sont multiples et variés
Les médicaments sont capables d'induire tous les types de réactions immunologiques de Gell et Coombs (1) (Tableau 1). Les antibiotiques (ß-lactamines surtout) sont les principales classes thérapeutiques concernées. L'allergie réaginique médiée par les IgE (type I de Gell et Coombs) est la forme la plus commune, résultant de l'interaction entre le médicament et les IgE spécifiques présentes à la surface des mastocytes et basophiles. Ce mécanisme immunologique est responsable des réactions immédiates anaphylactiques (chocs anaphylactiques, urticaires / angioœdèmes, bronchospasmes). Les médicaments ou leurs métabolites peuvent également activer directement la prolifération lymphocytaire T (5), responsable des réactions immunologiques allergiques retardées, de type IV de Gell et Coombs (éruptions maculo-papuleuses, eczémas de contact, photosensibilisation…). Les réactions faisant intervenir le complément (type II et III de Gell et Coombs) sont plus rares. Elles sont notamment responsables de cytopénies, de maladies sériques, de glomérulonéphrites, de fièvres prolongées et de certaines urticaires. La plupart du temps, les métabolites sont inconnus et parfois plusieurs mécanismes allergiques interviennent (I et IV par exemple) et s'associent à d'autres mécanismes, volontiers "toxiques" (comme par exemple ceux des dérivés hydroxylamines des sulfamides ou ceux induits par certains virus tels que le virus Epstein-Barr (6)). Ils dépendent à la fois du médicament et de l'hôte. Ainsi, la démarche diagnostique doit prendre cette diversité physiopathologique.
Methodes de diagnostic
La démarche diagnostique est stéréotypée
Il est nécessaire de connaître la littérature scientifique (introduisant la notion d' "imputabilité extrinsèque") avec, pour les médicaments les plus récemment introduits sur le marché, des contacts fréquents avec les Centres Régionaux de Pharmacovigilance et les Départements de pharmacovigilance des laboratoires qui commercialisent le ou les médicaments, un accès Medline facile (du type PubMed sur INTERNET). L'absence de cas décrits dans la littérature ne permet cependant pas d'innocenter le médicament.
La première étape est l'interrogatoire (apportant seul la notion d' "imputabilité intrinsèque"). Il doit être minutieux et s'attacher à la description précise de la symptomatologie (compatible avec une allergie ?), de la chronologie des symptômes (contacts antérieurs, délai d'apparition après la dernière prise, effet de l'arrêt du médicament), des autres médicaments pris (au moment de la réaction et des médicaments de même classe pris depuis) et des antécédents du patient (notion d'incidents allergiques antérieurs en présence ou en dehors de toute prise médicamenteuse…) (7). Les algorythmes de pharmacovigilance (8), principalement basés sur l'interrogatoire, sont utiles dans de nombreux cas de réactions secondaires aux médicaments. Cependant, dans le cas de l'allergie médicamenteuse, l'interrogatoire, aussi minutieux soit-il, ne permet que rarement de porter le diagnostic, et un bilan allergologique s'impose. La symptomatologie est suggestive mais rarement spécifique, l'effet de l'arrêt du médicament n'est pas toujours concluant (possibilités de rebonds). Ainsi, nous avons évalué la fiabilité des algorythmes de pharmacovigilance dans le diagnostic des réactions supposées allergiques aux ß-lactamines chez 273 patients. Nous avons pris l'exemple des ß-lactamines car elles sont le plus fréquemment en cause dans les réactions d'allergie médicamenteuse, et, les outils diagnostiques cliniques sont excellents (9). L'objectif de ce travail était de démontrer si l'histoire clinique est suffisante pour faire un diagnostic d'allergie aux ß-lactamines rendant ainsi le bilan allergologique inutile ou au contraire si la démarche allergologique est indispensable. Dans cette étude, la plupart des cas (47%) ont été cotés en "imputabilité douteuse" et ont donc nécessité un diagnostic plus précis. De nombreux autres cas (42%) n'étaient pas cotables, du fait le plus souvent d’un manque d’information utilisable pour l’imputation (chronologie imprécise, nom exact du médicament ou du traitement correcteur non mémorisé…) – Figure 2. Ces doutes ne sauraient guider un diagnostic médical et pourtant ils entraînent pour le patient une modification de prescription aux conséquences parfois néfastes comme l'induction de résistances antibiotiques, la contrainte d'une attention constante et source d'angoisse aux substances prescrites et le surcoût possible du choix permanent d’alternatives. Enfin, ces critères ne différencient pas les médicaments pris par le patient au cours de l'épisode supposé de nature allergique, contrairement au bilan allergologique. Ainsi, si trois médicaments sont prescrits pour un syndrôme grippal et qu'une urticaire apparaît, les trois médicaments seront certainement cotés de la même façon et exclus à jamais si le score est suffisamment élevé. Devant la suspicion d'une réaction de nature allergique, si le médicament est indispensable et/ou fréquemment prescrit (ß-lactamines, paracétamol et anti-inflammatoires non stéroïdiens par exemple), un diagnostic de certitude doit donc être porté et des tests réalisés en milieu spécialisé. Seul un diagnostic formel d'allergies ou pseudoallergies médicamenteuses permet en effet de mettre en place les mesures adaptées de prévention et de traitement. Par conséquent et pour ces médicaments, le principe d'éviction simple n'est plus suffisant. Il reviendrait à éliminer aussi des médicaments pas forcément responsables et forts utiles. La liste en outre s'allonge vite chez ces patients et cette attitude prudente, ne permet pas une prévention optimale (cas des réactions croisées par exemple). Elle reste cependant opportune jusqu'à la consultation spécialisée.
Les tests cutanés (prick tests et intradermiques) sont particulièrement importants pour les haptènes réactifs, afin de mettre en évidence le mécanisme dépendant des IgE. Ils doivent être réalisés 4 à 6 semaines après la réaction et en milieu spécialisé (associé à un secteur de réanimation) car ils peuvent induire à eux seuls une réaction anaphylactique (2-4). Leur sensibilité et valeur prédictive varient selon les médicaments : d'excellentes (pénicillines (9), curares, sérums hétérologues, enzymes) à mauvaises ou inconnues (quinolones, opiacés, paracétamol, sulfamides, produits de contraste iodés et antiinflammatoires non stéroïdiens par exemple). Lors des réactions retardées, des patch tests avec le médicament suspecté peuvent être réalisés. Leur sensibilité reste inférieure à 70% (10).
Parfois, et parce que le médicament n'est pas disponible sous la forme réactive adéquate (ce sont souvent des dérivés métaboliques du médicament qui sont immunogènes), seuls les tests réalistes de provocation permettent de porter le diagnostic. C'est notamment le cas des antiinflammatoires non stéroïdiens (le mécanisme d’intolérance mimant l’allergie est essentiellement pharmacologique), des anesthésiques locaux (il s’agit ici en fait d’éliminer une allergie médicamenteuse), des antibiotiques autres que les pénicillines, ou des pénicillines lorsque les tests cutanés sont négatifs par exemple (forme réactive adéquate souvent non disponible). Ils sont réalisés à distance de l'épisode (au moins un mois), utilisent le médicament et la voie d'administration initiale en cause, et ne sont pas pratiqués si le médicament responsable est peu utilisé et/ou les alternatives nombreuses. C'est le test de sensibilité maximum, mais il ne peut être réalisé que sous haute surveillance et donc uniquement dans certains centres spécialisés associés à un secteur de soins intensifs ou de réanimation. Leur pratique nécessiterait une standardisation.
Aussi serait-il hautement souhaitable de disposer de tests biologiques discriminants mais ils sont peu nombreux et non validés pour la plupart. Trouver des IgE anti-médicament (pénicillines, curares, chymopapaïne, thiopenthal, formol, insuline, protamine, toxine tétanique) ne permet pas de porter le diagnostic d'allergie médicamenteuse, mais par contre permet, dans un contexte clinique évocateur (symptômes typiques et chronologie rapide), de préciser le mécanisme (dépendant des IgE, surtout si des tests cutanés au médicament sont également positifs), et parfois d'explorer les réactivités croisées entre plusieurs médicaments (par inhibition quantitative). L'absence d'IgE spécifiques circulantes enfin ne permet pas d'éliminer le diagnostic, ce dosage d'ailleurs n'est pas disponible pour tous les médicaments allergisants. La recherche d'IgM ou IgG anti-médicaments n'a d'intérêt que dans le cadre des cytopénies médicamenteuses et des allergies aux dextrans (11). Les tests d'histaminolibération sur sang total en présence du médicament sont bien corrélés avec les tests cutanés et les IgE spécifiques pour l'allergie aux curares (12), mais ne sont pas assez sensibles pour les autres médicaments (13). Les tests de dégranulation des basophiles ne sont pas fiables compte tenu du faible nombre de basophiles circulants. Les tests de libération de sulfidoleucotriènes ne semblent pas suffisamment fiables, à la fois dans l'allergie dépendante des IgE et dans les pseudoallergies par libération de ces médiateurs (comme avec l'aspirine par exemple) (14). Devant une réaction clinique aiguë, les dosages sanguins d'histamine ou de tryptase et les dosages urinaires de méthylhistamine, précisent le rôle des basophiles et mastocytes, quelle que soit la cause de la dégranulation. Les tests de recherche de marqueurs membranaires d'activation des basophiles humains en présence du médicament et l'étude des lymphocytes T (prolifération, activation, clones) restent du domaine réservé de certains laboratoires (5). Pour les réactions de type II et III de la classification de Gell et Coombs, un test de Coombs, un test d'hémolyse in vitro, un dosage du complément et la recherche de complexes immuns circulants peuvent être réalisés (2,3).
Conclusions
Le diagnostic d'allergie ou d'intolérance médicamenteuse est avant tout clinique puisque la plupart des tests ci-dessus connaissent de nombreux faux positifs et négatifs. Un test négatif ne permet pas d'exclure la responsabilité d'un médicament tandis qu'un test positif traduit une sensibilisation au médicament, sans affirmer sa responsabilité. L'amélioration de la prise en charge de ces patients qui doit à termes être rendue accessible à tout médecin nécessite cependant des outils diagnostiques simples et validés, et donc certainement des outils biologiques. Si la démarche globale est stéréotypée, il est clair que la succession des examens détaillés ci-dessus varie d’une classe médicamenteuse à une autre. Les diverses étapes amenant à un diagnostic de certitude, manquent encore de standardisation et peuvent être ainsi schématisées :
présence d’une histoire clinique compatible avec une allergie médicamenteuse ; et
tests cutanés positifs et validés (un test de provocation ne sera pas réalisé ; c’est le cas des pénicillines et des curares par exemple) ; ou
test de provocation (étalon-or) positif (réalisés uniquement pour les médicaments dont les tests cutanés sont négatifs et validés ou non validés ou impossibles et en l’absence de contrindications).
La complexité physiopathologique de ces affections, la difficulté de leur diagnostic, leur défaut d'enseignement (au cours des études médicales et paramédicales) et la crainte qu'elles inspirent (chez le patient et chez le médecin), sont différentes raisons expliquant la méconnaissance actuelle et un certain degré d’empirisme qui existent souvent dans la prise en charge des allergies médicamenteuses.
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Tableau I : Réactions immunologiques induites par les ß-lactamines.
________________________________________________________________
Type Dénomination Effecteur Réaction clinique
Mécanisme
________________________________________________________________
I Hypersensibilité IgE Choc anaphylactique
immédiate ou Mastocytes et Angioœdème
anaphylaxie basophiles Urticaire
Bronchospasme
II Hypersensibilité par IgG, IgM Cytopénies
cytotoxicité Complément et/ou Néphrites
phagocytose
III Hypersensibilité par Précipitines Maladie sérique
complexes immuns IgM, IgG Fièvres
Complément Urticaire
Glomérulonéphrites
Vascularites
IV Hypersensibilité Lymphocytes T Eczémas de contact
retardée Eruptions maculopa-
-puleuses
_________________________________________________________________
Légende de la figure
Figure 1
: 442 patients sont venus consulter dans notre Service en 1998 pour
suspicion d'allergie médicamenteuse. Après un bilan allergologique complet, incluant des tests de provocation pour les
médicaments dont les tests cutanés ne sont pas validés : 151/380 (soit 40%) avaient une allergie démontrée contre
229/380 (60%) écartés. 62 patients étaient toujours en cours de bilan. 1- "Autres" : parmi les
médicaments d'autres classes, un patient était allergique à la streptogramine, un à l'héparine, un à l'insuline,
deux à la nelfinavir et un à la dihydroergotamine. 2- "AINS" : dans cette liste ont été inclus l'ensemble
des anti-inflammatoires non stéroïdiens, aspirine comprise.
Figure 2 : 273 patients suspects d’allergie aux ß-lactamines ont consulté dans notre Service depuis trois ans. Le bilan allergologique a démontré que 62 étaient réellement allergiques et que les 212 autres ne l’étaient pas. Tous les cas ont été imputés selon la méthode de Bégaud par un investigateur ne connaissant pas les résultats du bilan allergologique. Les résultats sont les suivants (I0=imputabilité exclue, I1=douteuse, I2=plausible, I3=vraisemblable, I4=très vraisemblable et NC=imputabilité impossible à établir, ou non cotable, par manque de données). Ils démontrent que, dans la grande majorité des cas, l’imputation est faible (47% en I1) ou impossible (42% en NC) et que des patients non allergiques sont imputés en vraisemblable (I3) et des patients allergiques seulement en douteux (I1).
L’allergie aux antibiotiques est plus fréquente chez les patients atteints de mucoviscidose que dans la population générale. Son incidence augmente avec l’âge et le recours à la voie intraveineuse, probablement en rapport avec les posologies élevées et l’état d’hyperstimulation immunitaire liée à l’infection chronique. Ceci peut poser un réel problème thérapeutique chez les patients les plus âgés porteurs de souches bactériennes multirésistantes, le choix des molécules étant parfois très restreint. Plusieurs études de cohorte montrent une fréquence de réaction allergique aux molécules anti-Pseudomonas (MPA) variant de 11 à 62% (le calcul étant effectué en nombre de réactions allergiques / nombre total de cures plutôt que par nombre de patients) [1-5]. Toutes les classes de MPA sont susceptibles d’induire une sensibilisation : carboxypénicillines, uréïdopénicillines, céphalosporines, carbapénèmes, monobactams, fluoroquinolones, aminosides. La molécule la plus régulièrement incriminée est la pipéracilline _ induisant une réaction croisée aux autres uréïdopénicillines _ suivie de près par l’imipénème (voir tableau). L’allergie croisée d’une classe à l’autre est rare, ce qui autorise une alternative simple quand l’antibiogramme le permet.
Dans tous les cas il importe de s’assurer de la réalité de la réaction allergique (diagnostic erroné dans 80% des cas: réactions d’intolérance liées à la toxicité propre de la molécule, à une vitesse de perfusion trop rapide et/ou à une reconstitution à trop forte concentration), d’imputer sa responsabilité à un antibiotique précis (polymédication), de préciser le type de réaction observée et son délai de survenue par rapport au début de la cure. L’enquête est encore plus difficile quand les cures intraveineuses sont effectuées à domicile ; on s’aidera au besoin de photos en cas de manifestations cutanées.
Les réactions suivantes sont rapportées par ordre de fréquence décroissante :
Anaphylaxie : urticaire, œdème de Quincke, choc, bronchospasme. La réaction survient en moyenne à la sixième cure [1], dans les minutes qui suivent la première injection.
Maladie sérique, dont le symptôme le plus courant est la "fièvre aux antibiotiques" survenant en règle dans la deuxième semaine de cure [5,6] ce qui permet de la différentier aisément de l’hyperthermie infectieuse qui cède dans les premiers jours. S’y associent à degrés variables un rash, des polyalgies, voire des atteintes viscérales dans les formes sévères. La survenue de ce type de réaction paraît dose-dépendante [11].
Cytopénies, toxidermies bulleuses, photosensibilisation (fluoroquinolones), érythème pigmenté fixe (aminosides), sont plus rarement observés.
L’exploration allergologique repose sur les tests cutanés, les RAST et l’épreuve de réintroduction. Les tests cutanés comprennent d’abord des pricks, souvent négatifs, puis des injections intradermiques (ID) car le risque anaphylactique est réel ; des témoins négatifs et positifs sont systématiquement associés. On teste la benzylpénicilline et ses déterminants majeur et mineur (PPL, MDM), ainsi que la molécule suspectée à concentrations croissantes (p.ex. lactamines reconstituées à 0.25, 2.5 et 25 mg/ml ; ou 10-4, 10-2 et solution mère). La lecture est immédiate et au 3ème jour, avec une bonne corrélation clinique pour le type de réaction observée. En cas d’allergie vraie la réaction est positive dans 80-85% des cas pour la MPA testée en ID, beaucoup moins souvent pour les déterminants précités (épitopes situés sur les chaînes latérales des pénicillines semi-synthétiques). Un testing allergologique " négatif " n’exclut donc nullement le diagnostic d’allergie (métabolites, hapténisation). La sensibilité des RAST "pénicilline" est faible du fait de leur inadéquation aux MPA ; pour beaucoup leur intérêt réside dans le fait de pouvoir les réaliser au décours immédiat de la réaction allergique, ce qui n’est pas le cas pour les tests cutanés (période réfractaire). L’épreuve de réintroduction ne sera réalisée que si les tests cutanés sont négatifs et si l’emploi de la molécule est jugé indispensable. Ce test dont le but est avant tout d’infirmer le diagnostic, est effectué en milieu hospitalier et sous monitoring strict; aucune drogue susceptible de masquer la survenue d’une réaction allergique (anti-H1, corticoïdes) n’est administrée au préalable ; la posologie antibiotique est progressivement augmentée en 2-3 jours jusqu’à la dose unitaire complète [15]. Au terme de cette enquête si l’allergie est confirmée on met en balance la possibilité d’une alternative thérapeutique avec le type de réaction observée (sévère, ou le plus souvent bénigne, limitée à des symptômes cutanés ou à une ascension thermique). Une désensibilisation par voie IV peut être proposée en début de cure, selon un schéma inspiré de la méthode de Besredka : démarrage de la perfusion à une concentration de 10-6 fois la solution mère, incréments log par log par paliers de 30 minutes sous monitoring strict, en cherchant à atteindre la concentration efficace en deux jours. Une réaction allergique fait suspendre la perfusion, injecter des drogues antiallergiques si nécessaire, et reprendre le schéma ascentionnel deux logs en-dessous [16]. Entre deux cures, l’entretien de la tolérance ainsi obtenue pose problème. Certains auteurs ont ainsi proposé un traitement continu par pénicillines semi-synthétiques orales, ou par aérosols d’aminosides conduisant à des résultats très irréguliers. Une réinduction de tolérance au début de chaque cure paraît raisonnable mais alourdit nettement le plan de soins (hospitalisation indispensable). Ce schéma de "désensibilisation", efficace pour de nombreux auteurs, appelle deux remarques : 1°) il n’évite pas les accidents allergiques mineurs, fréquents au cours des cures successives et surtout 2°) la survenue d’un accident sévère reste possible. Dans ce cas une alternative doit être recherchée, à l’aide d’antibiogrammes détaillés (bactéricidie en association) ou par l’emploi de molécules non conventionnelles (colimicine intraveineuse).
Références
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|
Tous ATB |
Ticar- cilline |
Carbéni-cilline |
Azlo-cilline |
Pipéra-cilline |
Cefta- zidime |
Imipénème Cilastatine |
Aztréonam |
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[1] |
11% (8/74) |
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Mc Donnell T [2] |
16% (10/63) |
|||||||
|
Wills R [3] |
34% (18/53) |
|||||||
|
Koch C [4] |
62% (75/121) |
24% |
21% |
51% |
13% |
4% |
6.5% |
|
|
Pleasants R [5] |
29% (26/90) |
5% (1/20) |
7% (4/56) |
35% (11/31) |
3% (1/35) |
25% (4/16) |
||
|
Stead R [6] |
6% (2/35) |
11% (4/36) |
24% (9/38) |
|||||
|
Moller N [7] |
35% (7/20) |
47% (14/30) |
||||||
|
Agostini M [8] |
3.6% |
19% (6/32) |
0% |
|||||
|
Winston D [9] |
20% (12/59) |
|||||||
|
Strandvik B [10] |
72% (13/18) |
|||||||
|
Reed M [11] |
32% (14/44) |
|||||||
|
Moller N [12] |
19% (16/84) |
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|
Pederson S [13] |
10% (2/19) |
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Krilou L [14] |
10% (1/10) |
Optimisation du traitement inhalé dans l'asthme difficile
à traiter de l'enfant
Jean-Christophe Dubus
Unité de médecine Infantile, CHU Timone-Enfants
13385 Marseille Cedex 5
La voie inhalée est la voie de délivrance préférée des traitements à visée respiratoire en raison de la haute concentration de médicament obtenue au site actif et du faible passage systémique permettant de limiter les effets secondaires. Le succès d'un traitement inhalé dépend de l'efficacité du système de délivrance et de son mode de réalisation, de l'efficacité de la molécule employée et de la compliance du patient. L'optimisation d'un traitement inhalé passe donc par la connaissance parfaite des techniques d'inhalation, la possibilité de changer de molécule anti-inflammatoire ou d'associer plusieurs molécules et, enfin, l'application de quelques règles favorisant la prise régulière du ou des médicaments.
Le système idéal (et donc unique) de délivrance d'un médicament n'existe actuellement pas, c'est pourquoi il est si important que le médecin connaisse lui-même le mode d'emploi optimal du système d'inhalation qu'il prescrit pour pouvoir l'expliquer au mieux au patient, en lui en faisant la démonstration. Chez les plus jeunes enfants (avant 8 ans), l'aérosol-doseur couplé à une chambre d'inhalation représente le système d'inhalation de choix. Lorsque l'enfant respire dans la chambre, les bouffées sont délivrées une à une et inhalées séparément en 5 cycles respiratoires calmes. La lutte contre l'électrostatisme est assurée au mieux par l'emploi d'une chambre en métal ou par le lavage des chambres en plastique avec une solution à base de PalmoliveÒ (attention de ne pas rincer après lavage et de laisser sécher en air ambiant). Après l'âge de 8 ans, la préférence ira aux inhalateurs de poudre sèche (nécessité d'une inspiration rapide) ou aux aérosols-doseurs auto-déclenchés (nécessité d'une inspiration lente). La nébulisation est classiquement réservée à l'asthme du jeune enfant résistant à un traitement bien conduit par chambre d'inhalation. Quel que soit le système d'inhalation choisi, le contrôle à chaque consultation de la façon dont l'enfant réalise son traitement inhalé est impératif pour dépister les erreurs faisant évoquer à tort un asthme difficile à traiter.
Une fois cette étape vérifiée, il semble nécessaire de se poser la question de l'efficacité de la molécule proposée. Le dépôt pulmonaire d'un traitement inhalé étant âge-dépendant, il est maintenant bien admis que la dose prescrite doit être élevée, identique à celle des adultes. Cependant, après une certaine dose, un effet seuil est obtenu. A ce moment, il est licite d'envisager une changement de molécule, avec emploi des nouveaux corticoïdes inhalés (type propionate de fluticasone, dipropionate de béclométhasone propulsé par un gaz HFA-134a dans un système AutohalerÒ ou furoate de mométasone dans le système TwisthalerÒ ) qui, tous, auraient un effet 2 à 2,5 fois plus anti-inflammatoire que les corticoïdes inhalés classiques. Une autre attitude thérapeutique consiste à associer un bronchodilatateur à effet retard au traitement corticoïde inhalé habituellement pris par l'enfant. Aucune étude actuelle ne permet de trancher sur la meilleure option thérapeutique à proposer.
Quelle que soit la gravité de l'asthme, la compliance mérite d'être évaluée. Celle-ci est particulièrement faible dans l'asthme de l'enfant et tout doit être fait pour la favoriser. La prescription du même système d'inhalation pour le traitement de fond et d'urgence permet de limiter les erreurs techniques. Il faut préférer une réalisation du traitement en 1 ou 2 fois par jour, plutôt qu'en 3 ou 4. Cependant, la monoprise n'est pas possible pour toutes les molécules. L'apparition de systèmes délivrant lors de la même inhalation un corticoïde et un b 2-retard doit également permettre une meilleure compliance. Il faut s'attacher à dépister les effets secondaires des corticoïdes inhalés certes systémiques, mais aussi locaux (toux lors de l'inhalation, dysphonie, candidose …) qui peuvent diminuer l'efficacité du traitement et gêner le patient. Une grande place doit être faite lors de la consultation à l'éducation. Enfin, en dernier lieu, il faut savoir envisager un changement de mode d'administration des traitements de l'asthme, et, peut-être, préférer une administration par voie orale.
En conclusion, l'optimisation du traitement inhalé d'un enfant présentant un asthme difficile à traiter passe, pour le médecin traitant, par le contrôle de la technique d'inhalation de l'enfant, l'assurance de l'emploi d'une molécule efficace, utilisée aux bonnes doses dans un système adapté à l'âge de l'enfant, et par l'amélioration de la compliance. Actuellement, les recherches s'orientent vers les mécanismes de la déposition pulmonaire, la performance des systèmes d'inhalation et l'efficacité des molécules ou de leurs associations.
On a observé un doublement de la fréquence de l'asthme et de l'allergie en 10 à 15 ans dans les pays avec un mode de vie "occidental". Il est maintenant certain que cette augmentation est liée à notre mode de vie mais un grand nombre de facteurs peuvent être responsables. Il est aussi très important de distinguer les facteurs qui initient l'asthme de ceux qui provoquent des crises ou les aggravent lorsque l’asthme est constitué.
La pollution extérieure a un effet modéré et très controversé dans la constitution de l'asthme. C’est ainsi que dans les régions de l’Allemagne de l'Est avec une pollution importante au SO2 et aux particules on retrouve une fréquence d'allergie plus faible dépistée par des tests cutanés que dans des populations génétiquement identiques d’Allemagne de l’Ouest. Par contre les pathologies infectieuses (Bronchite chronique.) sont plus fréquentes (1, 2)
Une fois l’allergie constituée, une exposition aux oxydes d’azote aggrave la réponse à un test de provocation allergénique (3).
La pollution domestique semble avoir un effet comparable.
Le NO2 qui un marqueur de la pollution automobile, est produit également à l'intérieur des habitations par tous les appareils à combustion mal réglés (chauffe eau, cuisinière.) ou les défauts de ventilation. Le fonctionnement d'un apapreil mal réglé peut en quelques minutes créer dans une habitation un taux comparable à celui responsable d'une alerte de niveau 2 à l'extérieur. L'existence d'une cuisinière à gaz augmente de 20% environ le risque de pathologie respiratoire, mais pas spécialement celui d'asthme (3).
Le tabagisme entraîne une production très importante de d’oxydes d’azote de particules et de CO. Surtout s'il est maternel et avant deux ans il entraîne une augmentation de 50% du risque de pathologie respiratoire sifflante et non sifflante chez l'enfant. Les symptômes d'asthme sont plus sévères et fréquents. Mais il s'agit de "siffleurs transitoires" et le risque d'allergie survenue à 4 ans et d'asthme persistant à 13 ans n'est pas plus élevé chez ces enfants (4, 5, 6).
Plus probable est le rôle des allergènes domestiques dans l’augmentation de fréquence de l’asthme et de l’allergie mais les différents allergènes peuvent entraîner des réponses opposées.
Au cours des dernières décades, l’isolation des habitations et leur plus faible ventilation secondaire à la hausse du prix du chauffage a créé des conditions d’hygrométrie et de température favorables à la prolifération des acariens pendant toute l’année.
Il existe une corrélation entre le taux d'acariens dans l'environnement, spécialement pendant la première année de vie, et la sévérité de l'asthme ainsi que l'apparition de l'allergie (7).
Les mesures d'éviction réduisent la gravité de l'asthme (Prévention secondaire.) mais on ne sait pas s’ils diminuent la fréquence de la sensibilisation (Prévention primaire.).
Les seuils responsables de l’apparition de l’allergie sont beaucoup plus bas chez les sujets génétiquement prédisposés (8).
Par contre le contact précoce, avant un an, avec les chiens et les chats aurait un rôle protecteur contre une sensibilisation et ces enfants auraient moins d'asthme ultérieurement (9).
Les enfants de fermiers ont une fréquence diminuée de pathologie allergique, rhinite et asthme, détectés par les tests cutanés mais sans différence pour la dermatite atopique, indépendamment de la taille de la famille et des antécédents familiaux d'atopie.
les enfants qui vivent en milieu rural mais ne sont pas en contact réguliers avec des animaux, bovins ou volaille, ne sont pas protégés.
L'exposition précoce aux animaux de le ferme pourrait réduire la fréquence de l'allergie peut être par l'exposition à des endotoxines bactériennes et des infections accrues en particulier aux mycobactéries (10, 11). Le taux d'endotoxines dans les maisons augmente avec la présence d'animaux domestiques et diminue avec la présence de systèmes d'air conditionné indépendament du taux d'allergènes (12).
Le rôle protecteur des endotoxines n'est cependant pas établi avec certitude. C'est ainsi qu'il existe plus d'endotoxines dans la poussière de maison des habitations de nourrissons avec des antécédents familiaux d'atopie, qui sifflent pendant la première année de vie (13).
Chez des enfants népalais, l'asthme est moins fréquent si le bétail dort à l'intérieur de l'habitation, plus fréquent s'il y a au moins deux fumeurs dans la famille et si les appareils de cuisson et de chauffage dégagent de la fumée (14).
Les infections jouent aussi un rôle dans la constitution de l’allergie.
Certaines infection virales respiratoires ( comme le VRS mais aussi l’EBV ) peuvent induire la synthèse d’IgE et l’apparition d’allergie. Mais à l’opposé, d’autres infections, surtout digestives peuvent modifier la balance TH1/TH2 dans le sens des TH1 et protéger contre l’allergie.
Il est possible que l’atopie soit un désordre lié à une privation microbienne.
A l’appui de cette hypothèse ont sait que les enfants nés dans une fratrie nombreuse, donc également plus infectés précocement, sont moins allergiques que les autres. La collectivité précoce pourrait avoir aussi ce rôle protecteur. (15) Certaines infections comme la rougeole, l'hépatite A, la toxoplasmose, la tuberculose pourraient réduire la fréquence de l'allergie en orientant la réponse immunitaire dans le sens TH1.
En Guinée Bissau, les enfants qui ont eu la rougeole ont moins de risques de devenir allergiques que ceux qui ont été vaccinés ou ne sont pas vaccinés et n'ont pas eu l'infection. (16)
La flore digestive joue un rôle dans l’induction de la tolérance aux substances introduites par voie orale, or les mesures d’hygiènes répandues dans les pays occidentaux ralentissent la colonisation du tube digestif par E coli. L’utilisation abusive des antibiotiques, surtout les antibiotiques à large spectre , qui détruisent la flore digestive saprophyte pourrait aussi avoir un effet facilitateur de la réponse TH2 et de l’allergie (17).
L’alimentation a également été incriminée dans l’apparition de l’atopie.
Dans la population générale l'allaitement maternel exclusif au sein jusqu'à 4 mois prévient les symptômes de l'atopie, même l'asthme, avec un taux d'IgE significativement plus bas à 11 ans.
Cependant cet effet n'est pas retrouvé‚ si la mère est elle même atopique.
Chez les nourrissons nourris au sein la survenue de symptômes d'atopie n'est pas exceptionnelle. L'apparition d'un eczéma chez un enfant nourri au sein exclusivement doit conduire à arrêter l'allaitement maternel et à prescrire un lait à hydrolyse extensive (18).
Un régime riche en ferment lactique vivant qui est un puissant inducteur de sécrétion d’IL 12 orientant vers la voie TH1 protège contre l’atopie (19).
Les sujets atopiques ont des anomalies de répartition des acides gras insaturés dans le sang. La consommation de grande quantité d’huile de poisson riche en acides gras Oméga 3 par les Inuits est probablement responsable de la fréquence faible d’allergie alors que dans le même temps nous avons remplacé les graisses animales par des graisses végétales qui sont très pauvres en Oméga 3.
Les enfants élevés dans les Ecoles Steiner (Ecoles anthroposophiques.), répandues dans les pays scandinaves et de langue allemande ont une fréquence d’asthme et de dermatite atopique environ deux fois moindre. Ces enfants utilisent très peu de vaccins, d’antibiotiques et d’antithermiques. Ils ont une alimentation très riche en produits fermentés et en laitages (20).
Bien qu’il faille rester prudent dans l’interprétation de ces études nous disposons maintenant de pistes pour commencer à expliquer la progression de l’allergie.
L’exposition précoce aux acariens est néfaste, mais peut être le rôle des animaux domestiques (Chien et chat.) est différent et le contact avec des animaux de ferme joue certainement un rôle protecteur.
Une déprivation microbienne pourrait orienter vers une réponse allergique, surtout en ce qui concerne les infections digestives retardées par une hygiène peut être trop rigoureuse. Les antibiothérapies excessives pourraient aussi jouer un rôle.
Enfin une alimentation riche en graisses d’origine animale (beurre, poisson.) et en lactobacille est à privilégier.
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Exploration d’un accident aux anesthésiques généraux
Chantal Karila
Service de Pneumologie et d'Allergologie Pédiatriques
Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris
L’élaboration des recommandations 2001 pour la prévention du risque peranesthésique (par la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation, en collaboration avec l’A.N.A.E.S.), a permis une mise au point récente sur les accidents survenant au cours d’une anesthésie générale.
Ainsi, au niveau mondial, sur les 15 dernières années, tout âge confondu, 12000 accidents peranesthésiques ont été recensés, dont 60% avec un mécanisme IgE médié. Aucun chiffre spécifique à l’enfant n’est connu. En France, les résultats du groupe d’étude sur les réactions anaphylactoïdes peranesthésiques (le GERAP) donnent une incidence d’un cas sur 13000 AG ou anesthésie loco-régionale. De même, pour les années 1997-98, sur 467 patients adultes étudiés, le GERAP décrit le latex responsable d’une anaphylaxie dans 12% des cas et les curares dans 69% cas.
Quand un patient présente un accident peranesthésique, appelé communément réaction anaphylactoïde, un bilan doit être réalisé, permettant de préciser le mécanisme en cause (anaphylaxie, réaction immunologique IgE dépendante ou histaminolibération non spécifique par action pharmacologique du médicament), l’agent anesthésique responsable et la conduite à tenir pour les chirurgies futures. Ce bilan a bien été codifié par les recommandations 2001, et sera explicité ci-dessous. De même, les résultats d’une consultation d’allergo-anesthésie pédiatrique seront rapportés. Enfin, une attention particulière sera portée sur l’allergie au latex chez l’enfant multiopéré.
L’objectif principal du bilan d’allergo-anesthésie est bien entendu d’éliminer une anaphylaxie vraie. Pour permettre d’optimiser ce bilan, différents éléments sont à recueillir avec soin :
la nature de l’intervention.
les agents anesthésiques utilisés au cours de l’anesthésie. L’obtention de la feuille d’anesthésie est là obligatoire. Il faut savoir penser à toutes les différentes familles : prémédication, curares, anesthésiques généraux, antibiotiques, morphiniques, substituts du plasma.
la chronologie, qui permet de suspecter l’agent responsable. A titre d’exemple, on suspecte les curares si la réaction survient quelques minutes après l’induction, mais on pense au latex ou aux solutés de remplissage si la réaction survient au cours de l’anesthésie.
les symptômes et le grade de sévérité de la réaction anaphylactoïde (classification de Ring et Messmer, en 4 grades, des signes cutanéo-muqueux isolés à l’arrêt cardio-respiratoire).Une histaminolibération non spécifique induira plutôt des accidents de faible grade de sévérité.
l’évolution. L’arrêt des médicaments injectés est obligatoire, la résolution spontanée est rare, sinon la réanimation est appropriée (adrénaline…). 5 à 7% de mortalité sont rapportés.
Le bilan se fait en deux temps :
Au bloc chirurgical, par les dosages de l’Histamine plasmatique et de la Tryptase sérique, dans l’heure qui suit la réaction anaphylactoïde. L’élévation de ces marqueurs témoigne de la dégranulation mastocytaire.
6 à 8 semaines après l’accident, la consultation d’allergo-anesthésie permet le diagnostic positif de l’anaphylaxie, par la présence d’IgE spécifiques et la positivité des tests cutanés réalisés.
La consultation d’allergo-anesthésie est une consultation spécialisée, optimisée par la collaboration entre l’allergologue et l’anesthésiste. Les conditions de sécurité doivent être mises en place, avec notamment la pose d’une voie veineuse d’abord.
Après un interrogatoire et une analyse de la feuille d’anesthésie, les tests cutanés sont réalisés avec tous les médicaments utilisés pendant l’anesthésie. Dans un premier temps, sont effectués des pricks tests avec les agents anesthésiques purs et les deux extraits commerciaux pour le latex. Les critères de positivité sont ceux habituellement retenus pour la lecture des pricks. Puis des dilutions croissantes des mêmes agents anesthésiques (de 10-4 à 10-2 ou –1) sont testées par intradermo-réactions. Si un curare est suspecté, tous les curares doivent être testés. En effet, l’existence d’un épitope commun (ion ammonium quaternaire) explique la fréquence des allergies croisées entre les différents curares. La papule d’injection doit être de 4 mm, le test est positif si le diamètre de la papule est supérieur ou égal à 8 mm, avec un érythème double. Les tests cutanés ont une spécificité et une sensibilité supérieures à 90% pour les curares et le latex.
Un dosage des IgE spécifiques est ensuite prélevé. Des dosages fiables et validés ne sont disponibles que pour les curares, le NesdonalR et le latex.
La cohérence entre l’histoire clinique de l’accident peranesthésique et les résultats du bilan allergologique doit être vérifiée. On pose ainsi le diagnostic d’anaphylaxie sur une clinique évocatrice et cohérente, des taux élevés de Tryptase sérique et d’Histamine plasmatique, des tests cutanés positifs, confirmés par la présence d’anticorps circulants. On parle d’histaminolibération non spécifique quand les tests cutanés sont négatifs, les anticorps circulants absents, malgré une clinique évocatrice et cohérente et des taux de Tryptase et d’Histamine élevés.
Un compte rendu détaillé doit être remis à la famille et aux médecins.
La place du bilan prédictif a également été précisée. Il ne se justifie que dans les populations à risque:
des antécédents personnels de réaction anormale au cours d’une AG imposent, en l’absence de feuille d’anesthésie disponible, de tester les curares et le latex.
des signes évocateurs d’une allergie au latex ou aux fruits exotiques, une profession exposée au latex, une atopie associée à des chirurgies fréquentes, des patients multi-opérés ou présentant des malformations (exemple : enfants atteints de Spina Bifida), imposent de vérifier l’absence de sensibilisation au latex.
Par contre, l’atopie ou l’allergie médicamenteuse isolées ne sont pas des facteurs de risque et ne justifient pas un bilan prédictif.
A l’hôpital Necker-Enfants malades, 51 enfants (de 1 à 16 ans) ont été vus en consultation d’allergo-anesthésie pendant les 10 années 1989-98 pour une réaction anaphylactoïde, de gravité moyenne (grades II et III de la classification de Ring et Messmer). Vingt et un d’entre eux étaient des enfants multiopérés, 50% étaient atopiques. Au terme du bilan allergologique, on pouvait conclure que 25/51 enfants avaient eu une réaction d’anaphylaxie au cours de l’anesthésie. Les curares étaient, comme dans les populations adultes, largement représentés. La seule réaction sévère (choc anaphylactique de grade IV) était secondaire à une allergie à un substitut du plasma, une gélatine. Au décours, 20 enfants ont été ré-opérés, sans accident d’anesthésie, en tenant compte des anesthésiques à exclure.
L’allergie au latex tient une place particulière chez l’enfant atteint d’un syndrome polymalformatif (malformations urogénitales, Spina Bifida), qui est soumis à de nombreuses chirurgies. La sensibilisation au latex augmente de façon proportionnelle au nombre d’opérations, et peut concerner jusqu’à 25 à 60% de ces enfants multi-opérés. Il est actuellement recommandé, à titre de prévention primaire, de pratiquer systématiquement des pricks tests avec le latex et d’opérer ces enfants dans des blocs chirurgicaux ne contenant pas de latex. Neito et coll. ont également proposé chez l’enfant atteint de Spina bifida, un algorythme décisionnel, incluant l’existence de symptômes cliniques d’une allergie au latex, les résultats des pricks tests et des RASTs. En l’absence de tests cutanés effectués, l’existence de 5 opérations précédentes, l’atopie personnelle et un taux d’IgE totales supérieur ou égal à 2 UI/l imposent de considérer l’enfant comme probablement sensibilisé au latex et de mettre en place les mesures préventives adaptées. De même, il nous paraîtrait intéressant de n’utiliser les curares que s’ils sont absolument nécessaires.
En conclusion, un accident peranesthésique impose un bilan d’allergo-anesthésie. Il faut exiger la feuille d’anesthésie et corréler les résultats du bilan à la clinique. Les deux agents responsables de la majorité des accidents sont les curares et le latex. Une attention particulière doit être apportée aux enfants multi-opérés, dont le risque de sensibilisation au latex est élevé. En pédiatrie, il paraît évident que l’attitude préventive prévaut, et que dans la mesure du possible, on évitera d’utiliser à nouveau un agent anesthésique suspect.
Références
Recommendations 2001 pour la Pratique Clinique : prévention du risque allergique peranesthésique. S.F.A.R. et A.N.A.E.S.
Task Force on allergic reactions to latex. J Allergy Clin Immunol 1993, 92:16-8.
Neito A, Mazon A, Estornell F and al. The search of latex sensitization in spina bifida: diagnostic approach. Clinical and Experimental Allergy 2000, 30:264-9.
Asthme difficile à traiter – Que faire en pratique ?
Pascal Le Roux
Service de Pédiatrie, CH du Havre
L’asthme difficile pose 3 questions majeures :
problème de définition,
problème de certitude du diagnostic,
problème de prise en charge.
L’asthme difficile peut se définir comme une incapacité d’atteindre les objectifs thérapeutiques sans causer des effets secondaires chez un enfant.
L’asthme difficile est la résultante d’interaction entre des déterminants multiples aboutissement d’une situation de contrôle de l’asthme à une situation d’asthme difficile, sévère, non contrôlé.
Définir un asthme comme mal équilibré nécessite un recul d’au moins 6 mois en prenant en compte la chronicité des symptômes, la multiplicité des exacerbations ponctuelles, la persistance d’un syndrome obstructif intercritique et l’utilisation "abusive" des b -2 mimétiques de courte durée d’action, ainsi que le recours trop fréquent à une corticothérapie orale.
Pour définir un asthme difficile, la littérature se base sur un recours à une corticothérapie inhalée à des doses supérieures à 800 m g de BDP ou BUD, ou supérieur à 400 m g de FP chez l’enfant.
La prise en charge d’un asthme difficile nécessite une évaluation clinique en fonction de l’âge de l’enfant, des différents traitements utilisés à ce jour, (dose, mode d’inhalation), de la chronicité des signes fonctionnels (diurne, à l’effort, nocturne), du vécu de la dyspnée, de la plainte des familles et de la perception de la sévérité de l’asthme par l’enfant et la famille, compte tenu du retentissement sur la qualité de vie dans un contexte social et émotionnel donné.
Il est nécessaire également d’évaluer la sévérité de l’asthme sur les fonctions respiratoires, sur les antécédents d’asthme grave, sur le nombre d’exacerbations avec le retentissement d’absentéisme scolaire, de consultations, dans les services d’urgence, et d’hospitalisation.
La recherche des signes d’un "Brittle asthma", soit de type 1, chaotique, soit de type 2, avec des crises d’asthme suraiguës sans facteur déclenchant ou annonciateur, doit être effectuée.
Évaluer un asthme difficile, c’est aussi vérifier le diagnostic d’asthme lors des explorations fonctionnelles respiratoires avec la réversibilité sous b 2 ou des tests de provocation, la réalisation d’imagerie thoracique, la réalisation d’une courbe de débit expiratoire de pointe à domicile est incontournable. Le bilan allergologique doit toujours être réévalué.
La recherche des facteurs contribuant à déséquilibrer l’asthme est fondamentale. La connaissance de l’adhésion au traitement dont on connaît, à tout âge, les grandes difficultés est indispensable (Jonasson, Milgrom).
Le rôle de l’environnement est essentiel: la comparaison chez les enfants ayant des asthmes difficiles par rapport à des enfants bien contrôlés montre combien le rôle délétère des animaux domestiques, du tabagisme parental ou de l’humidité est fondamental à prendre en compte (Ranganathan).
D’autres facteurs doivent être recherchés, notamment le reflux gastro-oesophagien dont le rôle reste discuté à la fois comme co-facteur ou comme diagnostic différentiel ; de même le rôle du traitement d’épreuve ou de la pHmétrie doit être réévalué (Sacco).
Le bilan doit être complet : consultation ORL, bilan immunitaire. La place d’examens invasifs se discute : fibroscopie bronchique,ainsi que l exploration de l’inflammation non invasive (ECP, NO, sputum), ou invasive (lavage broncho-alvéolaire, biopsie).
L’asthme difficile peut amener à discuter la place d’un test diagnostique aux corticoïdes oraux chez l’enfant sur la base de 2 mg/kg/jour pendant 15 jours (< à 40 mg/jour) avec étude de la réversibilité.
Asthme difficile – Littérature
Ranganathan Pediatr Pulmonol 2001, 31 ; 114
Busse JACI 2000, 106 ; 1033
Chan JACI 1998, 101 ; 594
Chung ERJ 1999, 13 ; 1198
Barnes ERJ 1998, 12 ; 1209
Mc Kenzie ERR 2000, 10 ; 18
de Blic ERR 2000, 10 ; 94
Balfour Lynn Arch Dis Child 1999, 80 ; 201
Jonasson Arch Dis Child 2000, 83 ; 330
Milgrom JACI 1996, 98 ; 1051
Sacco Pediatr Pulmonol 2000, 30 ; 313
Les données de la littérature pour la prise en charge de l'asthme difficile sont rares et ne permettent pas de déterminer une stratégie thérapeutique particulière. Cependant, dans la mesure où l'asthme difficile se définit comme un asthme mal équilibré et qu'un asthme mal équilibré est un facteur de risque d'exacerbations, certaines attitudes thérapeutiques peuvent être proposées.
Le traitement de la crise doit répondre à une possibilité de crise grave, et comportent les b2-mimétiques à forte dose (5mg de salbutamol ou terbutaline par inhalation) et éventuellement répétée toutes les 15 minutes. L'association de prednisone à 2mg/kg est systématique, par voie orale. (Rowe BH. et al, in Cochrane library 2001)
Le traitement de fond : Selon le consensus pédiatrique de 1998, le fait d'avoir un asthme déséquilibré justifie de l'ajout d'un b2-mimétique de longue durée d'action, dont on sait qu'il potentialise l'effet de la corticothérapie inhalée. Ainsi l'étude de Russel et al (Ann Allergy Asthma Immunol 1995) confirme l'efficacité du salmétérol chez des enfants asthmatiques symptomatiques malgré des doses inhalées > 400µg de beclomethasone ou budesonide. De même Lemanske RF et al (JAMA 2001;285:2594-60) montre qu'une diminution de 50% de la corticothérapie inhalée est possible lorsqu'on ajoute du salmétérol, sans modifier l'équilibre de l'asthme.
Une des questions est de savoir si il faut augmenter les doses de corticoïdes inhalés chez ces enfants qui ont un asthme difficile. Il ne semble pas y avoir de réponses précises à ce sujet. Chez l'adulte, les doses > 1000µg de corticoïdes inhalés sont possibles dans les asthmes sévères et les doses de 2mg de budesonide sont autorisée par nébulisation. De même, il n' y a pas de réponse à la question de savoir si de proposer une autre molécule de corticoïde inhalé peut modifier l'équilibre de l'asthme dans cette population. Peu d'études permettent de trancher sur la supériorité éventuelle de passer à une administration par nébulisation plutôt que par aérosol doseurs ou inhalateurs de poudre. Dans une étude de 26 patients adultes, Bisgaard H et al (Respir med 1998;92:44) montre une petite amélioration de l'asthme lorsque sont nébulisés 2000µg à 4000µg de budesonide (PARI BoyÒ & LC+) à la place de 1600µg par l'intermédiaire d'une chambre d'inhalation.
Les anti-leucotriènes, nouvelles molécules anti-inflammatoires peuvent être intéressantes, dans la mesure où leur cible, les leucotriènes, sont mal contrôlée par les corticoïdes. Il n'existe pas de travaux spécifiques sur l'asthme difficile à traiter. Récemment, Simons et al (J Pediatr 2001) a montré une amélioration modérée et une réduction de l'éosinophilie sanguine sous montelukast prescrit en seconde intention chez des enfants asthmatiques mais peu sévères. Si l'éosinophilie sanguine est retenu comme un marqueur d'évolutivité de l'asthme, cette étude apporte un argument pour utiliser les anti-leucotriènes. Cependant, une étude récente ne montre pas chez l'adulte une supériorité du montelukast sur le salmétérol (Wilson AM et al, Chest 2001;119:1021-26 )
La place des théophyllines retard (16 mg/kg/j) est toujours délicate. De même, il n' y a pas d'études dans l'asthme difficile à traiter de l'enfant, mais leur effet anti-inflammatoire et leur mécanisme spécifiques font que cette thérapeutique est parfois spectaculaire (Bonay et Cristani, in Les médicaments de l'asthme de l'enfant, Recherche clinique et décision thérapeutique, Springer-Verlag, Paris, 2000).
Les autres traitements, tels les sels d'or, la cyclosporine, lemethotrexate etc…n'ont pas d'indication démontrée dans l'asthme.
En conclusion, la stratégie thérapeutique face à un asthme difficile peut se résumer selon le diagramme suivant :
L’allergie aux antibiotiques : mythe ou réalité ?
Claude Ponvert Service de Pneumologie et Allergologie
Pédiatriques
Hôpital Necker-Enfants Malades: 149 rue de Sèvres, 75015-Paris (France)
Tel.: 00 33 1 44 49 48 42 Fax: 00 33 1 44 38 17 40
E-mail: pneumo.allergo(at)nck.ap-hop-paris.fr
Données épidémiologiques.
Les résultats des études épidémiologiques indiquent que 6 à 12% des patients recevant des antibiotiques rapportent des réactions plus ou moins évocatrices d’allergie à ces médicaments. Tant chez l’adulte que chez l’enfant, les bêtalactamines sont les antibiotiques les plus fréquemment accusés, devançant largement les autres catégories d’anti-infectieux. Cette sur-représentation des bêtalactamines est probablement liée à la fréquence élevée de leur prescription, puisque 6 à 8% des patients traités par d’autres anti-infectieux, sulfamides notamment, rapportent également des réactions présumées allergiques ; par contre, les macrolides sont très rarement accusés.
Quels que soient les antibiotiques en cause, les réactions les plus fréquemment rapportées sont des rashs maculopapuleux (RMP) et des rashs plus ou moins bien identifiés de chronologie retardée (environ 75 % des cas), puis des urticaires et angio-oedèmes de chronologies diverses (de l’ordre de 25 % des cas). Les autres types de réactions (réactions anaphylactiques sévères, érythèmes polymorphes, syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell, pustulose exanthématique aiguë généralisée, etc.) sont rares, à l’exception de la (pseudo) maladie sérique, qui survient avec prédilection chez les jeunes enfants, garçons notamment, traités par des bêtalactamines (cefaclor en particulier) ; les réactions anaphylactiques mortelles sont tout à fait exceptionnelles.
2. Résultats des études allergologiques.
2.1. Bêtalactamines.
Sur la base des tests cutanés (TC) et des tests de réintroduction, un diagnostic d’allergie aux bêtalactamines est porté chez 1 à 47,5 % des patients, les importantes différences entre ces études étant essentiellement liées à la variabilité du recrutement des patients et à des différences dans la méthodologie des explorations allergologiques.
Les études les plus complètes, ayant comporté des TC à lecture immédiate (pricks et IDR) et à lecture retardée (IDR et/ou patch-tests) et des tests de réintroduction sur un à plusieurs jours, selon la chronologie des réactions, suggèrent qu’environ 13% des patients rapportant des réactions aux bêtalactamines sont réellement allergiques à ces médicaments. Tant chez l’enfant que chez l’adulte, le diagnostic d’allergie aux bêtalactamines est porté chez une proportion très importante des patients rapportant des réactions anaphylactiques sévères, et chez environ 30 % des patients rapportant des urticaires et/ou angio-oedèmes de chronologie immédiate ou accélérée ; 40 à 60% des RMP et des urticaires de chronologie retardée de l’adulte relèveraient d’une hypersensibilité retardée (HSR) spécifiquement dirigée contre les bêtalactamines, contre 10 % seulement chez l’enfant.
La sensibilité, la spécificité et les valeurs diagnostique et prédictive des TC aux bêta-lactamines sont excellentes pour les TC à lecture immédiate, et paraissent médiocres pour les TC à lecture retardée.
Finalement, chez 0,5 à 9 % des patients ayant des TC à lecture immédiate et retardée négatifs, le diagnostic d’allergie aux bêtalactamines est porté sur l’histoire clinique (pseudo-maladie sérique, réactions évoquant une toxidermie potentiellement sévère), les tests de réintroduction n’étant pas effectués par crainte d’une récidive. Toutefois, il est probable que, chez ces patients, enfants notamment, le diagnostic d’allergie aux bêtalactamines est porté par excès, bon nombre des réactions rapportées résultant d’une étiologie infectieuse ; il a en effet été montré que la plupart des pseudo-maladies sériques imputées aux bêtalactamines ne récidivaient pas lors de traitements ultérieurs ou lors des tests de réintroduction.
2.2. Sulfamides.
Tous âges confondus, les données de la littérature indiquent qu’un diagnostic d’allergie aux sulfamides est porté chez 18 à 30 % des patients rapportant des réactions à ces anti-infectieux. Dans la plupart des cas, le diagnostic d’allergie immédiate aux sulfamides a été porté sur la base des résultats des tests de réintroduction, les TC n’ayant pas fait la preuve de leurs valeurs diagnostique et prédictive ; par contre, les TC à lecture retardée ont été positifs chez un certain nombre de patients rapportant des réactions évoquant une HSR (RMP et toxidermies potentiellement sévères, notamment).
Dans notre expérience, le diagnostic d’allergie a été infirmé chez la quasi-totalité des enfants qui nous avaient été adressés pour suspicion d’allergie aux sulfamides ; les TC à lecture immédiate (pricks et IDR) ont été négatifs chez tous les enfants rapportant des réactions de chronologie immédiate ou accélérée, et positifs chez 15 % environ des enfants témoins, tolérant les sulfamides. Les TC à lecture retardée (IDR), quant à eux, ont été négatifs chez les enfants rapportant des réactions retardées à type de RMP, d’urticaire/angio-oedème ou de rash mal identifié.
2.3. Autres anti-infectieux.
Mis à part les quinolones, pour lesquelles les TC à lecture immédiate et retardée semblent présenter une assez bonne valeur diagnostique et prédictive, le diagnostic d’allergie aux autres antibiotiques repose essentiellement sur les tests de réintroduction. Les résultats sont extrêmement variables d’une étude à une autre, la fréquence des bilans positifs aux macrolides variant de 0 à 30 %, et celle des aminoglucosides de quelques à 14,3 %.
Commentaires et conclusions
Plus de 50 % des patients qui consultent pour suspicion d’allergie aux antibiotiques rapportent des réactions de chronologie immédiate ou accélérée, pour la plupart à type d’anaphylaxie, d’urticaire et/ou angio-œdème; les autres motifs fréquents de consultation sont les RMP et les toxidermies (potentiellement) sévères. Le recrutement de ces patients est donc très éloigné de la réalité épidémiologique, et il convient de tenir compte de cette notion pour estimer à sa juste valeur la fréquence réelle de l’allergie aux médicaments anti-infectieux qui, par rapport au nombre de sujets traités, paraît faible (inférieure à 1 ou 2 % pour les bêtalactamines et les sulfamides ; certainement inférieure à 0,5 % pour les macrolides et les autres antibiotiques). Ainsi, par comparaison avec le pourcentage de patients rapportant des réactions présumées allergiques, l’allergie aux médicaments anti-infectieux est bien un mythe.
Toutefois, l’allergie aux antibiotiques est aussi une réalité chez certains patients, notamment chez ceux rapportant des réactions anaphylactiques (tous les antibiotiques), et, à un plus faible degré, des urticaires et/ou angio-oedèmes de chronologie immédiate ou très accélérée (bêtalactamines en particulier); un diagnostic d’HSR est aussi porté, le plus souvent par les tests de réintroduction, chez une proportion variable des patients, adultes notamment, rapportant des réactions de chronologie retardée, à type de RMP, d’urticaire et/ou angio-œdème aux sulfamides et aux bêtalactamines. Enfin, il ne faut pas oublier les cas rares de toxidermies potentiellement sévères, chez lesquels le diagnostic d’allergie aux antibiotiques est généralement porté sur la base de l’histoire clinique, même si des travaux récents suggèrent une bonne valeur diagnostique des TC à lecture retardée, voire des tests in vitro (tests de prolifération lymphocytaire, avec étude des cytokines produites après activation par le médicament).
Bibliographie
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Vervloet D, Pradal M, Castelain M. Antibiotics, antiviral and antifungal drugs. In : Drug allergy. Vervloet D, Pradal M & Castelain M Eds. Pharmacia, 1998: 53-103.
Vaccination de l’enfant allergique
Dr Fabienne Rancé
Hôpital des Enfants, 330, avenue de Grande Bretagne, 31026 Toulouse cedex
e-mail : rance.f(at)chu-toulouse.fr
La principale question posée par la vaccination d’un enfant allergique est certainement la vaccination de l’enfant allergique à l’œuf pour les vaccins contenant des protéines d’œuf (1, 2). La vaccination de l’enfant asthmatique est aussi source de difficultés (3). Les consultations médicales pour réactions survenant après la deuxième ou troisième injection des vaccins obligatoires sont fréquentes mais rarement liées à une authentique allergie (4). Finalement, les réactions allergiques après vaccination sont peu fréquentes eu égard au nombre de vaccins réalisés chez l’enfant.
1. Vaccination de l’enfant allergique
Des règles générales (voire de bon sens) permettent de limiter les risques allergiques : vacciner en dehors d’une poussée allergique (eczéma, crise d’asthme, urticaire) et à distance d’un traitement par corticoïdes ou gamma-globulines.
La vaccination de l’enfant allergique à l’œuf par les vaccins contenant des protéines d’œuf (oreillons (Imovax®, RORvax®, Priorix®), grippe, fièvre jaune) est soumise en France à la circulaire du 27 décembre 1985. La circulaire contre-indique les vaccins préparés sur oeuf embryonné de poule en cas d'allergie vraie à l'oeuf (réaction anaphylactique après ingestion d'oeuf). En dehors de cette situation (heureusement rare), les enfants allergiques à l’œuf sont vaccinés normalement et sans précaution. Kakhoo et Lack (2) ont récemment ajouté des recommandations de prudence pour les enfants asthmatiques du fait d’un risque de réactions accrues, même s’il est indépendant de l’allergie à l’œuf. D’autre part, une réaction après vaccination par des vaccins contenant des protéines d’œuf doit faire évoquer une allergie à la gélatine et à la néomycine (3).
2. Vaccination chez l’enfant asthmatique
L’enfant asthmatique est vacciné selon le calendrier vaccinal habituel et à distance d’un épisode aigu. La vaccination antigrippale est recommandée chez les enfants asthmatiques modérés à sévères (4). L’hyperréactivité bronchique post-vaccinale est controversée. L’efficacité est identique chez l’enfant asthmatique et non asthmatique. Le vaccin anti-grippe contient des protéines d’œuf nécessitant des précautions chez l’enfant allergique à l’œuf.
3. Réactions allergiques après vaccination
La situation la plus fréquente en pédiatrie est la survenue d’une réaction après la deuxième ou troisième injection du Tétracoq® et Pentacoq® (10 % des réactions allergiques, selon l’agence du médicament). Il s’agit d’un mécanisme non immunologique dans la majorité des cas ne contre-indiquant pas la poursuite du shéma habituel de vaccination.
Une réaction allergique après vaccination peut concerner (5):
l’antigène vaccinal (principalement diphtérie, tétanos et coqueluche)
un allergène alimentaire (œuf, lait de vache)
les conservateurs, excipients, contaminants (gélatine, phénoxyéthanol, formaldéhyde, les levures Saccharomyces cerevisiae, thiomersal, -propionolactone), dextran du BCG, hydroxyde d’aluminium
les antibiotiques (néomycine, streptromycine, polymyxine)
La poursuite du calendrier vaccinal est conditionnée par la sévérité des manifestations allergiques post vaccinale. Une réaction anaphylactique après vaccination contre-indique les vaccinations de rappel en dehors des vaccins de maladies non traitables comme la poliomyélite et le tétanos. Si les parents le désirent, ces vaccinations pourront être réalisées selon des protocoles spécifiques et sous surveillance médicale hospitalière. Les autres vaccinations sont discutées au cas par cas. Un bilan allergologique adapté permet d’orienter vers l’allergène impliqué dans la réaction allergique. En cas de réactions allergiques modérées (urticaire généralisée, réactions locales étendues, réactions locales), les vaccins sont réalisés un par un à quelques jours d’intervalle, éventuellement sous surveillance spécialisée.
Références
Laksman R. MMR vaccine and allergy. Arch Dis Child 2000 ; 82 : 93-5.
Khakoo GA, Lack G. Recommenda
