màj : 16/02/99 |
ASTHME
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ASTHME
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| DEFINITION |
L'asthme n'est pas une maladie au sens pasteurien du terme; une cause précise et unique n'a jamais été identifiée et les manifestations anatomopathologiques ne sont pas univoques. Il s'agit bien plus d'un syndrome dont la définition doit se fonder sur un ensemble de signes cliniques et fonctionnels respiratoires; les facteurs étiologiques, qu'il convient de qualifier de facteurs déclenchants peuvent être uniques, multiples ou totalement absents.
L'asthme est caractérisé par une dyspnée sifflante, variable, récidivante, volontiers nocturne, réversible spontanément ou sous l'effet d'un traitement. Cette définition est précise et constitue le fondement du diagnostic. Cependant il faut savoir qu'elle est assez sensible mais qu'elle manque de spécificité:
- la dyspnée est par définition un symptôme subjectif; elle dépend donc du seuil de perception, qui est propre à chaque malade;
- tout ce qui siffle n'est pas d'asthme;
- la variabilité de la dyspnée est un élément important mais ni la périodicité. ni la durée ne peuvent être précisées;
- la dyspnée sifflante nocturne est bien sûr évocatrice de l'asthme, mais il est d'autres pathologies qui peuvent donner les mêmes symptômes;
- les mêmes commentaires peuvent être faits pour la réversibilité.
On comprend donc aisément que tous les adjectifs qualifiant la dyspnée sont importants; tout ceci explique également les difficultés que rencontrent les épidémiologistes pour se mettre d'accord sur les différents questionnaires utilisés.
La deuxième caractéristique essentielle de l'asthme est l'existence d'une obstruction bronchique, qui - elle aussi - est variable et réversible.
La mise en évidence d'un trouble ventilatoire obstructif (TVO), à un moment ou un autre, est indispensable; plusieurs méthodes peuvent être utilisées mais elles ne sont pas toutes accessibles de manière identique et leur signification n'est pas forcément la même.
- la mesure du débit de pointe est facile; réalisée deux fois par jour, elle permet de calculer la variabilité (maximum - minimum / maximum X 100) qui doit être supérieure ou égale à 20% pour caractériser l'asthme. Le terme d'instabilité est parfois utilisé pour qualifier cette variabilité. Celle-ci peut se calculer soit au cours du nycthémère, soit au cours d'une semaine.
- La meilleure méthode pour mesurer l'obstruction bronchique est la spirométrie qui permet de calculer le volume expiratoire maximal seconde (VEMS), la capacité vitale forcée (CVF) et le rapport de Tiffeneau (VEMS/CV). Typiquement le VEMS doit s'améliorer d'au moins 15% (par rapport aux valeurs prédites) dans les 20 à 30 minutes qui suivent 1'inhalation d'un ß2-mimêtique. Certains auteurs s'accordent à admettre une amélioration d'au moins 200 ml dans les mêmes conditions. -
- L'hyperréactivité bronchique, c'est à dire l'aptitude qu'ont les bronches à répondre par une obstruction bronchique (chute de 20% du VEMS), dans diverses conditions (inhalation de carbachol, métacholine ou histamine le plus souvent, exercice chez l'enfant), est caractéristique de l'asthme. Sa mesure n'est pas indispensable au diagnostic mais peut y contribuer soit dans le cadre d'enquêtes épidémiologiques soit en pratique quotidienne si la variabilité et la réversibilité tant clinique que fonctionnelle n'ont pas été mises en évidence.
Certains auteurs ont défini l'asthme comme une bronchite chronique desquemative à éosinophiles; en fait il faut retenir qu'il existe une inflammation des voies aériennes, et que cette inflammation est polymorphe, diffuse et réversible; mais il semble que la présence d'éosinophiles activés est la principale caractéristique.
Il est évident que cette définition n'est ni nécessaire ni suffisante au diagnostic; par ailleurs, il est exclu de vouloir l'obtenir chez tous les malades Une méthode approchée consiste à mettre en évidence les polynucléaires éosinophiles au niveau du sang périphérique ou dans l'expectoration.
L'asthme est un syndrome multifactoriel; il existe une grande variabilité d'un malade à l'autre: certains d'entre eux ont plusieurs facteurs déclenchants et d'autres aucun.
L'asthme extrinsèque a été défini dans la littérature comme un asthme allergique; il est souvent opposé à l'asthme intrinsèque où la composante allergique n'est pas décelable (tout au moins par les méthodes actuelles.
En conclusion, nous reproduisons ici la définition la plus récente qui a été proposée par un panel d'experts et largement diffusée: l'asthme est un désordre inflammatoire des voies aériennes, cette inflammation est secondaire à un infiltrat inflammatoire polymorphe, comprenant notamment des mastocytes et des éosinophiles. Sur un terrain particulier, cette inflammation entraîne des -symptômes qui sont en général en rapport avec une obstruction bronchique diffuse et variable, réversible spontanément ou sous l'effet du traitement; par ailleurs cette inflammation est la cause d'une hyperréactivité bronchique à de nombreux stimuli."
| PHYSIOPATHOLOGlE |
1. L'obstruction bronchique
D'un point de vue clinique, l'asthme est caractérisé par sa chronicité, la variabilité et la réversibilité des symptômes, essentiellement la dyspnée. D'un point de vue physiopathologique, le trouble ventilatoire obstructif (T.V.O.) est lui aussi variable et réversible.
1.1. Nature de l'obstruction bronchique:
Le spasme: La contraction du muscle lisse bronchique est responsable d'un T.V.O., réversible par l'effet d'un b2 mimétique (ou à un degré moindre d'un dérivé de la théophylline ou d'un vagolytique). Il existe également une hypertrophie des muscles lisses bronchiques, responsable en elle-même d'une augmentation de l'épaisseur de la paroi bronchique et d'une diminution du calibre bronchique.
L'inflammation: L'inflammation bronchique est quasi-constante; elle se manifeste par un oedème qui intéresse l'ensemble des voies aériennes, une hypersécrétion qui peut en imposer pour une surinfection, alors qu'elle est riche en éosinophiles et un infiltrat inflammatoire polymorphe, principalement composé d'éosinophiles et de mastocytes, mais aussi de lymphocytes. Dans les asthmes anciens, souvent à dyspnée continue, un trouble dynamique des voies aériennes peut être mis en évidence par l'endoscopie bronchique mais aussi et surtout plus facilement par l'examen de la boucle débit volume. La destruction emphysémateuse du parenchyme pulmonaire est une complication tardive et rare.
1.2. Siège de l'obstruction bronchique:
Pour simplifier! au risque d'être trop caricatural, on peut dire que l'obstruction bronchique est diffuse, à prédominance centrale (grosses voies aériennes), dans l'asthme aigu, c'est à dire la crise ou l'attaque d'asthme; elle est en général rapidement réversible; elle est périphérique (voies aériennes de petit calibre) et guide le pronostic dans l'asthme chronique.
1.3. Vieillissement bronchique:
Le déclin du VEMS en fonction de l'âge est plus important chez l'asthmatique que chez le sujet normal (70 ml/an vs 20 ml/an en moyenne); ce déclin est plus important dans les asthmes sévères de type intrinsèque, traités régulièrement (et uniquement) par ß2 mimétiques.
D’un point de vue histopathologique, il correspond à un remodelage des voies aériennes.
1.4. Variabilité, instabilité et réversibilité:
L'obstruction bronchique est mise en; évidence par la mesure du VEMS (plus précisément par le rapport de Tiffeneau) et celle du DEP. La variabilité et l'instabilité sont synonymes et indiquent des variations > à 20% du DEP dans la journée ou d'un jour dans l'autre. La réversibilité indique l'amélioration > à 15% du VEMS après traitement. Il y a une bonne corrélation entre l'instabilité et l'hyperréactivité bronchique; mais la signification de la réversibilité est mal connue.
2. L'inflammation des voies aériennes
L'inflammation est classiquement définie par les qualificatifs suivants: dolor, rubor, calor - on les retrouve tous dans l'asthme
2.1. Nature de l'inflammation:
2.1.1. La composante vasculaire, est mai connue. Les bronches sont riches d'un réseau vasculaire sous-muqueux; après dépôt de l'allergène spécifique lors d'un test de provocation local, il existe un oedème important. Celui-ci peut être observé macroscopiquement dans l'asthme chronique; il est difficile à quantifier mais il est présent au niveau des biopsies bronchiques.
2.1.2. La composante cellulaire est mieux connue. Elle a bénéficié des études anatomopatholosiques post-mortem, de l'analyse cytologique de l'expectoration et de liquide de lavage broncho-alvéolaire, de l'analyse histologique des biopsies bronchiques.
Longtemps considérée comme une cellule anti-inflammatoire, L'éosinophile est en fait une des cellules clé de l'inflammation de l'asthmatique. Sa présence quasi constante et son riche équipement en médiateurs sont tenus pour responsables de la majorité des lésions observées. L'action cytotoxique des protéines basiques (MBP, ECP, ECN) envers l'épithélium et les effets bronchoconstricteurs de ses médiateurs (PAF, LTC4) contribuent à l'activité pro-inflammatoire de cette cellule. L'éosinophilie sanguine et alvéolaire est corrélée à la sévérité de l'asthme.
Il existe une infiltration lymphocytaire de la muqueuse bronchique, à prédominance de CD4. L'expression des récepteurs à l'IL2 (CD25) témoigne de leur état d'activation. Les lymphocytes B sont par contre assez rares. Ils sécrètent des cytokines comme l'IL3, L'IL4, L'IL5 et le GM-CSF qui contrôlent la différentiation, la maturation et le chimiotactisme des éosinophiles et des mastocytes. Il existe une prédominance de Th2 par rapport aux Th1.
A l'état normal, les macrophages tapissent la surface épithéliale et alvéolaire. Chez l'asthmatique, recrutés à partir des monocytes sanguins, ils sont présents dans la muqueuse bronchique. Les macrophages interviennent dans la réponse immunitaire par la sécrétion des cytokines (IL1, GM-CSF, TNF) et de médiateurs inflammatoires (PAF, LTB4, Thromboxane); ils possèdent des récepteurs de basse affinité pour l'lgE; ils pourraient intervenir également comme cellule présentatrice de l'antigène.
Les mastocytes sont quantitativement peu nombreux dans la muqueuse bronchique, mais sont présents en plus grandes quantités chez les asthmatiques allergiques et non allergiques. Ils sont souvent en contact étroit avec les terminaisons nerveuses sensitives. Le mastocyte semble être la cellule "starter" de la réaction immédiate, et pourrait jouer un rôle dans l'asthme chronique.
Les polynucléaires neutrophile ont été incriminés dans des modèles de réaction retardée chez l'animal, mais leur rôle chez l'homme demeure controversé. Ils seraient plus nombreux dans l'épithélium d'asthmatiques sévères évoluant depuis de nombreuses années.
2.2. Conséquences de l'inflammation:
2.2.1. La desquamation épithéliale. l'atteinte épithéliale est quasi constante; elle est marquée par une fragilité des cellules ciliées et caliciformes qui se détachent en lambeaux, dénudant la membrane basale. Il existe une corrélation entre la desquamation épithéliale et l'importance de l'HRB. Ces lésions sont présentes en dehors des crises, même chez des asthmatiques peu symptomatiques.
2.2.2. La fibrose sous épithéliale: il existe un pseudo- épaississement de la membrane basale de la muqueuse bronchique; il est pratiquement constant chez l'asthmatique, mais non spécifique, car retrouvé dans d'autres bronchopathies chroniques et les néoplasies bronchiques. En fait la membrane basale apparaît d'épaisseur normale en microscopie électronique (800 A), et le pseudo épaississement est dû à l'accumulation de protéines, de fibres de collagène et de myofibroblastes.
22.3. L'hypercrinie: le nombre de cellules caliciformes est augmenté; le rapport avec les cellules ciliées est proche de 1. Ce phénomène est probablement dû à la réparation épithéliale qui ne manque pas d'intervenir après la desquamation; mais il faut savoir également qu'il est responsable, tout au moins en partie, de l'hypersécrétion.
2.3. Les mécanismes de l'inflammation :
2.3.1 Les mécanismes cellulaires: il est fort probable que l'inflammation se déroule par une activation en cascade des différentes cellules. Les cellules résidentes bronchiques sont activées en premier; la libération de médiateurs chimiques provoque le recrutement d'autres cellules qui viennent à leur tour amplifier le phénomène initial.
2.3.2. Les médiateurs chimiques: il existe de très nombreux médiateurs chimiques; plus d'une cinquantaine ont été décrits; tous, à des degrés divers sont capables de créer ou aggraver les lésions. Ils agissent probablement en cascade et en synergie.
3. Le système nerveux autonome
L'innervation des voies aériennes est relativement complexe; elle fait intervenir des mécanismes cholinergiques et adrénergiques connus depuis de nombreuses années, mais un contrôle non.cholinergique et non adrénergique (NANC) a été mis en évidence récemment chez l'homme Les neuromédiateurs des systèmes cholinergiques et adrénergiques sont bien connus (acétylcholine, adrénaline, noradrénaline); en ce qui concerne le NANC, un grand nombres de peptides semblent entrer en ligne de compte, car retrouvés au niveau des terminaisons nerveuses pulmonaires (Vasoactive Intestinal Peptide (VIP), Substance P (SP), Calcitonin Gene Related Peptide (CGRP), Neuropeptide Y (NY).
3.1. Le système cholinergique :
C'est le plus important système de contrôle neurologique du tonus et des sécrétions bronchiques . Les voies efférentes empruntent le nerf vague (X) jusqu'aux relais ganglionnaires situés dans la paroi bronchique. Des fibres postganglionnaires courtes rejoignent les cellules musculaires lisses (CML) ou les glandes à innerver.
L'exagération des réflexes cholinergiques pourrait être responsable d'une réponse anormale de l'asthmatique. Il peut exister une augmentation de l'activation des récepteurs, soit du fait de la libération locale de médiateurs de l'inflammation, soit du fait de la desquamation de l'épithélium. Il peut s'agir d'une augmentation de la susceptibilité des cellules cibles à l'Acih ou une augmentation du nombre ou de l'affinité des récepteurs muscariniques.
3.2. Le système adrénergique:
Les fibres nerveuses du système sympathique sont issues des six premiers segments de la moelle épinière thoracique, font relais dans le ganglion stellaire avant de pénétrer dans le poumon par le hile pour se mêler aux rameaux parasympathiques. L'innervation sympathique est peu dense par rapport à la richesse de l'innervation parasympathique Cette innervation existe essentiellement au niveau des glandes sous muqueuses et des vaisseaux artériels bronchiques. Le rôle des récepteurs alpha adrénergiques n'est pas très clair; leur nombre est limité. Il existe deux types de récepteurs alpha: les récepteurs a1 sont post-synaptiques, les récepteurs a2, récemment mis en évidence, sont présynaptiques et semblent régulés par les catécholamines circulantes. Les récepteurs ß-adrénergiques sont retrouvés sur un grand nombre de cellules pulmonaires: CML, cellules épithéliales, cellules glandulaires et cellules de Clara. In vitro, les ß-agonistes sont de puissants bronchodilatateurs et stimulent la sécrétion de mucus. Ils inhibent la libération des médiateurs mastocytaires. Ils semblent moduler la neurotransmission cholinergique. Les ß récepteurs sont essentiellement de type B2.
La possibilité d'une anomalie du système adrénergique dans l'asthme a été étayée par de nombreuses expériences montrant une diminution d'activité de ce système bronchodilatateurs: une hyporéactivité du système ß adrénergique chez des asthmatiques atopiques et, à l'inverse, une hyperréactivité cholinergique et adrénergique. Chez l'asthmatique, les ß-bloquants entraînent un bronchospasme levé par l'atropine. Cet effet montre l'interférence permanente entre les systèmes cholinergiques et adrénergiques dans le contrôle du tonus des voies aériennes. Ces anomalies du système ß adrénergique dans 1' asthme ont peu d'implications cliniques et la résistance aux ß mimétiques dans le traitement de l'asthme aigu est expliqué par la présence de bouchons muqueux associés à un oedème de la paroi bronchique, contribuant à entretenir l'obstruction. Ces bronches, prélevées lors d'autopsies de patients morts au cours d'une crise d'asthme ont une réponse normale aux ß2-agonistes in vitro.
3.3. Le NANC:
Il existe un troisième système nerveux de contrôle dont les neuromédiateurs sont partiellement identifiés et que l'on dénomme non adrénergique non cholinergique (NANC). Il comporte un double composante, bronchodilatatrice et bronchoconstrictrice.
Le NANC est constitué de neurones afférents primaires non myélinisés (fibre C) dont on trouve les terminaisons dans l'épithélium, le muscle lisse, les glandes et les vaisseaux. Ces neurones afférents primaires suivent la voie vagale et font relais dans le noyau du tractus solitaire. Il a été suggéré que 1' asthme était la conséquence d'un véritable réflexe d'axone après stimulation, locale au niveau épithélial des terminaisons nerveuses et libération de neuromédiateurs responsables d'une amplification de la réaction initiale.
4. L'hyperréactivité bronchique
L'hyperréactivité bronchique (HRB) peut être définie comme l'aptitude qu'ont les bronches à réagir anormalement par une obstruction à des stimulus physiques, chimiques ou pharmacologiques, tels que l'acéthyl choline, le carbachol, l'histamine, les prostaglandines F2alpha. Cet état n'est pas spécifique de l'asthme, mais la quasi totalité des asthmatiques ont une HRB. Plusieurs mécanismes sont susceptibles d'expliquer l'HRB.
4.1. Réduction du calibre bronchique:
Les résistances des voies aériennes varient selon la puissance quatrième du rayon, donc du calibre bronchique; la réponse au stimulus sera donc d'autant plus grande (et donc faussement appréciée) si le sujet a une obstruction bronchique initiale. La réponse obstructive pourrait être d'autant plus importante que l'épaisseur de la paroi bronchique serait plus importante.
4.2. Anomalies du muscle lisse bronchique:
Une anomalie intrinsèque du muscle lisse bronchique n'a jamais pu être démontrée de façon fiable et définitive. Par contre une hypertrophie musculaire lisse est relativement commune et pourrait expliquer une partie de la réponse exagérée.
4.3. Rôle de l'innervation des bronches:
L'homéostasie bronchique est bien évidement sous le contrôle direct du système nerveux autonome. Ceci a été développé dans le paragraphe précèdent.
4.4. Rôle de l'inflammation:
II semble exister deux composantes dans le déterminisme de l'HRB, une innée de mécanisme inconnu, inaccessible - pour l'instant - au traitement, l'autre sous la dépendance des phénomènes inflammatoires. Les traitements anti-inflammatoires, en particulier corticoïdes améliorent l’HRB.
| DIAGNOSTIC |
Le diagnostic de l'asthme doit être fondé sur la mise en évidence des différents éléments de la définition. Mais plusieurs questions doivent être posées.
1. Comment affirmer de manière formelle qu'il s'agit d'un asthme ?
La dyspnée avec tous les adjectifs qui la caractérisent est indispensable au diagnostic, mais elle n'est pas suffisante. Il faut documenter le trouble ventilatoire obstructif (TVO) variable et réversible, soit par la mesure du VEMS et du rapport de Tiffeneau, soit par l'enregistrement plusieurs jours de suite du débit de pointe.
Si le TVO ne peut être mis en évidence, il est licite de rechercher une hyperréactivité bronchique.
Chez le sujet âgé, un asthme authentique peut être mis en évidence; mais les états frontières sont parfois difficiles à déterminer
2. Comment qualifier les états frontières ?
La toux spasmodique de l'enfant est un équivalent d'asthme; le diagnostic est en général confirmé sans difficulté. La situation est parfois plus difficile chez l'adulte; la recherche d'une éosinophilie bronchique est quelquefois utile.
Il ne faut pas se laisser abuser par le terme de bronchite asthmatiforme, surtout chez l'enfant. Devant des signes de bronchites à répétition, il faut également savoir évoquer le diagnostic.
Les expressions telles que "asthme intriqué" ou "bronchite chronique spastique" ne devraient plus être utilisées. Elles font référence en général à une intoxication tabagique passée ou actuelle. Si les éléments de la définition sont présents, il n'y a pas de raison de ne pas parler d'asthme.
3. Etre sûr qu'il ne s'agit pas d'un asthme ?
En règle générale, L'éventualité d'une autre pathologie mimant les signes de l'asthme est rare. Cependant les diagnostics différentiels doivent être constamment évoqués et les examens complémentaires réalisés en cas de moindre doute. -
Le premier des diagnostics à éliminer est celui de cancer trachéal ou bronchique Il doit être évoqué de principe devant un asthme tardif chez un fumeur La radiographie du thorax ne laisse en général pas de place au doute; il ne faut cependant pas hésiter à pratiquer une endoscopie bronchique.
Une tumeur bénigne peut également être en cause; chez l'enfant il faut penser au corps étranger.
Une mucoviscidose sera évoquée chez l'enfant s'il y a des antécédents familiaux, si l'asthme est sévère et réponds mal au traitement, s'il est hypersécrétant. Le test de la sueur est indispensable au diagnostic.
Un rétrécissement mitral peut en imposer pour de l'asthme; l'auscultation cardiaque et l'échocardiographie redresseront rapidement le diagnostic.
L'embolie pulmonaire peut aussi se manifester par des signes d'asthme; mais la présence de facteurs de risque, de signes de phlébite doit attirer l'attention; une angiographie doit permettre d'affirmer définitivement le diagnostic.
Citons pour mémoire d'autres possibilités telles qu'une compression trachéale par un arc aortique droit avec lusoria, une sténose bronchique (post tuberculeuse), une trachéopathie ossifainte.
| LES FORMES CLINIQUES |
Dans les traités de pathologie, il est classique de décrire une maladie en commençant par une forme typique puis par des formes cliniques en fonction du mode de présentation ou des différentes causes. L'asthme ne peut répondre à un tel schéma.
1- Les formes cliniques classiques
1.1 La crise d'asthme est l'élément de base du syndrome asthme. Telle que décrite par Laënnec, elle s'installe rapidement, volontiers la nuit; la dyspnée réveille le malade, est sifflante, impose la position assise. Spontanément elle dure plusieurs minutes à plusieurs heures; elle est en général bien calmée par l'inhalation (voire l'infection sous-cutanée) d'un ß2 mimétique. La toux survient secondairement, provoque l'émission de crachats (dits perlés de Laënnec), et annonce la fin de la crise.
1.2 L'attaque d'asthme se définit comme la succession de crises, pendant plusieurs jours; entre les crises la dyspnée peut être absente, ou présente mais sur un mode mineur.
1.3 L'asthme à dyspnée continue combine les deux modes de présentation précédente; il y a des crises; elles peuvent se répéter plus ou moins régulièrement; mais entre les crises il y a toujours un état dyspnéique.
1.4 L'état de mal asthmatique est une forme grave de l'attaque; les crises se répètent, en s'intensifiant progressivement; elles résistent progressivement aux traitements; en quelques jours (un à trois)- un état asphyxique s'installe imposant un séjour hospitalier, éventuellement en réanimation.
A cette description classique, il convient d'apporter les modifications suivantes:
- au niveau de la nomenclature, il est préférable de parler d'asthme aigu grave; la notion d'urgence est ainsi mieux mise en valeur; les auteurs anglo-saxons parlent d'asthme presque mortel" (Near fatal asthma)
- au niveau de la description, il faut savoir que ces formes graves peuvent se constituer en quelques heures, plus rarement quelques minutes. L'asthme aigu grave est une urgence médicale qui met en jeu le pronostic vital.
Une description complète en est donnée au chapitre des complications (cf. infra).
2. Quelques formes cliniques particulières
Dans le langage courant et dans la littérature internationale, il est fréquent de faire référence à des formes cliniques particulières. En fait il ne s'agit pas, en général, de formes cliniques au sens strict du terme; les adjectifs tels que instable, nocturne ou hypersécrétant soulignent simplement un aspect particulier de l'asthme.
2.1 • L'asthme instable est défini typiquement par la variabilité du débit expiratoire de pointe (DEP) qui doit être supérieure ou égale à 20% entre le matin et le soir. Certains auteurs insistent sur le fait que seules les valeurs extrêmes du DEP doivent être prises en compte, quelque soit le moment de la journée, qu'il y ait eu inhalation d'un ß2-mimétique ou non D'autres auteurs acceptent comme définition de l'instabilité une variation du DEP de 20% ou plus sur une semaine.
Il n'est pas interdit de rechercher des signes cliniques évoquant une instabilité; les crises de fin de nuit ou celles qui motivent un appel téléphonique du médecin doivent être recherchées. Mais ces signes cliniques n'ont pas été validés.
La signification de l'instabilité est par contre plus importante à connaître; il existe une corrélation étroite: entre le degré de variabilité du DEP, donc l'instabilité, et l'hyperréactivité bronchique mesurée par le test au carbachol ou à l'histamine. C'est indiscutablement un signe d'activité, de non contrôle de l'asthme; c'est donc un signe d'alarme qui impose une intensification du traitement.
2.2 ~ L'asthme nocturne est a priori un pléonasme; la survenue des crises est en effet par définition volontiers nocturne. 75% des malades indiquent qu'ils sont réveillés par de l'asthme au moins une fois par mois, il n'est pas exclu qu'un certain nombre. de "crises" sont oubliées ou non ressenties. L'interrogatoire doit donc s'attacher à les rechercher; elles pourraient constituer un signe de sévérité plus important que les crises diurnes,
2.3 • L'asthme hyper sécrétant est aussi un pléonasme; l'asthme est une bronchite chronique au sens classique clinique du terme; l'expectoration signe la fin de la crise; l'hypersécrétion est quasi constante quand on la recherche par endoscopie bronchique.
Cependant dans certains cas le malade signale spontanément une expectoration plus ou moins abondante et met ce signe au premier plan de ses plaintes. Ceci peut égarer le diagnostic, qui sera cependant facilement rectifié si l'on pense à rechercher des éosinophiles dans l'expectoration
L'état de mal asthmatique se caractérise notamment par l'existence de bouchons muqueux distaux qui conditionnent en grande partie la résistance au traitement.
2.4 L'asthme asymptomatique est un paradoxe; cependant il existe. Il a été publié un cas d'asthme aigu grave, avec hypoxémie importante, justifiant une hospitalisation immédiate, chez une jeune fille asymptomatique. Cette forme clinique souligne d'une part le fait que le seuil de perception du trouble ventilatoire obstructif peut être élevé, d'autre part que l'exploration fonctionnelle respiratoire est indispensable.
Certains malades peuvent avoir une obstruction bronchique infra-clinique, spasmodique (c'est-à-dire plus ou moins réversible sous bêta-mimétique), et stable; c'est le cas par exemple d'enfants en séjour d'altitude, pour une longue période, motivé par un asthme sévère avec allergie aux acariens de la poussière de maison; les médicaments` peuvent être progressivement diminués puis arrêtés en raison de l'absence totale de symptôme; mais il persiste une telle obstruction bronchique qui ne manque pas de surprendre.
En dehors de la période pollinique, L'asthmatique peut être parfaitement asymptomatique; seul le test au carbachol reste positif.
2.5 • L'asthme cardiaque est typiquement un asthme, survenant sur une cardiopathie gauche. Le mécanisme physiopathologique en cause n'est pas univoque et associe un oedème bronchique et une hyperréactivité bronchique. Le plus souvent le traitement à visée cardiaque améliore les symptômes sans qu'il soit nécessaire de recourir aux traitements spécifiques de l'asthme.
D'un point de vue physiopathologique on peut considérer que l'obstruction bronchique est en fait essentiellement de nature oedémateuse comme le prouve l'effet protecteur de la méthoxamine (vasoconstricteur qui agit en stimulant les alpha-récepteurs postjonctionnels).
2.6 La toux monosymptomatique est un motif fréquent de consultation. Il peut s'agir d'un véritable équivalent d'asthme, surtout chez l'enfant. Dans ces cas là, elle est chronique, récidivante, le plus souvent sèche, volontiers nocturne; des sifflements intrathoraciques peuvent être perçus par le malade ou son entourage; il peut exister une rhinite associée. Elle est calmée par la crise de ß2-mimétique. Il existe une hyperréactivité bronchique non spécifique. Des polynucléaires éosinophiles dans l'expectoration induite par l'inhalation de sérum salé hypertonique peuvent être recherchés.
3 - Quelques formes rares et très particulières
3.1 L'aspergillose broncho-pulmonalre allergique (ABPA) est caractérisée par les symptômes majeurs suivants:
- infiltrats pulmonaires à éosinophiles, très sensibles à la corticothérapie, récidivants; ils sont à différencier des troubles de ventilation qui peuvent également se rencontrer dans l'ABFA,~et qui sont dus des bouchons : muqueux proximaux;
- bronchectasies proximales très caractéristiques, probablement dus aux bouchons muqueux récidivants; elles sont bien mises en évidence par l'examen TDM du thorax (la bronchographie n'a plus aujourd'hui de raison d'être réalisée);
- éosinophilie sanguine, parfois élevée (> 1000); son importance est assez bien corrélée à l'évolution de l'ABPA;
- le particularisme de cette forme d'asthme, c'est à dire une réaction immunitaire double à IgE et à IgG vis à vis de l'Aspergillus fumigatus, est mis en évidence par la présence d'un taux d'IgE élevé avec des IgE spécifiques et des précipitines; les tests cutanés avec des extraits d'aspergillus sont également positifs et l'on note une réaction immédiate (quelques minutes) et une réaction semi-retardée (quelques heures);
- L'analyse de l'expectoration peut permettre de mettre en évidence de l'aspergillus.
En règle générale, L'ABPA survient sur un asthme de type allergique; le tableau clinique se constitue progressivement, ce qui suggère qu'il pourrait s'agir d'une complication plus que d'une forme clinique particulière; l'asthme est sévère; la corticodépendance est fréquente. Des lésions irréversibles (bronchiques et parenchymateuses) se constituent
L'Aspergillus fumigatus n'est pas le seul parasite mycosique capable de réaliser un tels tableaux cliniques même s'il est le plus souvent en cause; citons Alternaria. Stemphyllium, Rhizopus, etc.... Ces formes sont regroupées sous le nom de Mycoses Broncho Pulmonaires Allergiques (MBPA).
L'évolution de l'ABPA est difficile à décrire; il est cependant classique d'individualiser:
- une phase d'installation caractérise par la présence d'infiltrats pulmonaires, avec des éosinophiles sanguins et un taux d'IgE élevé; la corticothérapie est en général rapidement efficace;
- une phase de rémission, soit spontanée soit sous l'effet d'un traitement corticoïde; les éosinophiles reviennent à la normale, mais les IgE restent encore supérieures à la normale;
- des poussées d'exacerbation, qui se répètent à intervalles non réguliers et sont imprévisibles; ~
- L'asthme devient cortico-dépendant;
- les lésions deviennent permanentes irréversibles et combinent bronchectasies proximales, fibrose et destructions emphysèmateuses
3.2 • Le syndrome de Churg et Strauss est une vascularite granulomateuse et nécrosante, encore dénommée angéite allergique avec granulomatose. Il s'agit d'une forme réellement exceptionnelle d'asthme, caractérisée par la sévérité des symptômes respiratoires, L'importance de l'éosinophilie sanguine (en règle supérieure à 1500, en moyenne égale à 1900), l'existence de signes extra respiratoires.
Il semble exister une prédominance masculine; l'âge moyen de survenue est situé dans la quatrième décade (asthme tardif); le syndrome de Churg et Strauss se constitue progressivement: dans les 8 à 10 années suivantes. L'éosinophilie est constante et peut être supérieure à 5000 éléments/mm3. Les manifestations extra thoraciques sont surtout neurologiques (mono ou multinévrites) et cutanées (purpura, rash érythémateux, urticaire, nécrose distale). L'American College of Rheumatology (ACR) a proposé les critères diagnostiques; la présence de 4 d'entre eux est nécessaire et suffisante.
3.3 La maladie de Carrington est typiquement une pneumonie chronique à éosinophile qui se complique d'asthme. Elle survient préférentiellement chez la femme, d'âge moyen; le tableau clinique est subaigu; il y a de la fièvre, une discrète altération de l'état général. La pneumonie est caractéristique car elle se présente radiologiquement comme un oedème pulmonaire en négatif; les opacités sont bilatérales et périphériques. Surtout il y a une éosinophilie sanguine et au niveau du lavage broncho-alvéolaire, parfois importante. La corticosensibilité est nette. Cependant on note des récidives. Classiquement l'asthme se constitue progressivement.
Il est des cas où des infiltrats pulmonaires à éosinophiles surviennent chez des asthmatiques connus et où la présentation radiologique est superposable à celle sus-décrite; il est alors possible, par analogie, de parler de maladie de Carrington.
4- Les complications
Les complications ne sont pas la règle dans l'asthme; cependant toute crise impose d'évoquer la possibilité d'une complication aiguë, d'autant que l'asthme est sévère ou que la réponse au traitement est longue ou incomplète. L'asthme aigu grave doit être considéré comme la principale des complications.
4.1 • L'asthme aigu grave:
La gravité d'une crise peut se définir avec les caractères suivants: - elle est inhabituelle et motive l'appel du médecin; elle entraîne l'arrêt de l'activité en cours (professionnelle, scolaire ou ludique); certains auteurs ajoutent qu'une crise qui entraîne une modification du traitement de fond doit être considérée comme (potentiellement) grave.
Tout asthme aigu grave tel qu'il vient d'être défini par la crise est une urgence. En effet et surtout, la vitesse d'évolution est imprévisible. Classiquement l'état de mal asthmatique (dénomination ancienne de l'asthme aigu grave) se constitue progressivement, en quelques jours, les crises étant de plus en plus intenses, fréquentes et résistantes au traitement. Mais il existe des formes suraiguës qui mettent en jeu le pronostic vital en quelques heures.
Les techniques actuelles de réanimation et de ventilation mécanique ont progressé et le pourcentage de décès dans les services de soins intensifs est d'environ 5 %. Malgré cela, il y a encore 2000 à 2500 décès par an en France La situation est comparable dans tous les pays du monde
Il faut donc faire en sorte que la prise en charge soit la plus précoce possible ; les résultats obtenus par les pompiers de Paris sont à cet égard éloquents. Mais il faut aller au-delà et les malades à risque doivent être prévenus des signes d'alarme et des mesures à prendre.
4.1.1 - Description de l'asthme aigu grave:
Dans la majorité des cas l'asthme aigu grave se constitue en quelques jours; il s'agit d'une attaque d'asthme qui s'intensifie et résiste au traitement. Les signes de gravité de premier ordre sont les suivants:
- une fréquence respiratoire supérieure 30 par minute, une tachycardie supérieure à 120/minute, un pouls paradoxal (> 20 mmHg), L'utilisation des muscles respiratoires accessoires (mise en tension permanente du sterno cleido mastoidien)
- c'est le moment de l'hospitalisation urgente; les gaz du sang sont perturbés avec une hypoxie voisine de 60 mmHg; il n'y a pas (encore) d'hypercapnie, mais la PaC02 peut être normale (ce qui signe un début d'hypoventilation alvéolaire).
Dans un deuxième temps, les signes de gravité se complètent et peuvent être qualifiés de "deuxième ordre": épuisement respiratoire, sueurs, troubles de la conscience; sont particulièrement graves la disparition des sifflements intra thoraciques, L'inversion de la course diaphragmatique. L'hypercapnie est patente, le pH s'abaisse.
- Ces signes indiquent l'extrême gravité de la situation qui impose une prise en charge mécanique de la respiration; mais il faut savoir que l'intubation est très difficile; la ventilation ne l'est pas moins. r
Les progrès des techniques de réanimation respiratoires ont permis de réduire à 5% environ les décès dans les unités de soins intensifs; la majorité d'entre eux surviennent avant l'arrivée à l'hôpital.
4.1.2 • L'asthme suraigu grave: :
A l'extrême, dans un nombre restreint de cas, la crise est d'emblée grave, en quelques minutes ou quelques heures. A l'examen autopsique de ces malades, les bronches ne sont pas obstruées par des bouchons muqueux (comme c'est la règle dans les formes précédentes; il a été décrit un infiltrat bronchiolaire avec des mastocytes. On pourrait parler de véritable anaphylaxie bronchique, à moins que l'expression "Epilepsie du poumon" décrite par Avicennes il y a de nombreux siècles ne soit adaptée.
4.1.3 • Les facteurs de risques:
Les facteurs de risque d'un asthme aigu grave se confondent bien souvent avec les facteurs déclenchants. Il est important de bien les connaître car la prévention est encore une fois le meilleur des traitements: -
Antécédents de crises graves, de séjour en réanimation
Arrêt d'un traitement, notamment par corticoïdes
Inobservance thérapeutique
Asthme prémenstruel
Asthme avec intolérance à l'aspirine, aux sulfites
4.1.4 • Les facteurs déclenchants:
Les facteurs déclenchants sont en général bien connus; leur connaissance est indispensable pour mettre en route les mesures préventives:
arrêt d'une corticothérapie au long cours;
ingestion d'aspirine ou de sulfites
période prémenstruelle
agression allergénique majeure (pollens ou alternaria par exemple); infection virale;
sinusite bactérienne;
agression" psychologique
A partir de données récentes issues des rapports de pharmacovigilance de Suède et de l'organisation mondiale de la santé, il convient d'envisager parfois la responsabilité des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine.
4.1.5 - Conduite à tenir
Le malade à risque doit savoir que son traitement est indispensable; il doit surveiller son DEP et réagir dès qu'il devient variable. Eventuellement il augmente son traitement s'il a connaissance d'un facteur déclenchant.
Le médecin, quel qu'il soit (généraliste ou spécialiste, SAMU, pompier) doit répondre immédiatement à tout appel téléphonique. Le traitement est commencé au domicile.
4.2. Les complications aiguës:
4.2.1. Les infiltrats pulmonaires ont une définition radiologique; il s'agit d'opacités alvéolaires, uniques ou multiples; ils sont en général associés à une éosinophilie sanguine; dans ces cas lé les hypothèses diagnostiques sont les suivantes:
• un infiltrat labile de Loffler, mais l'asthme est peu fréquent dans cette éventualité
il peut s'agir - rarement - d'une intolérance médicamenteuse;
- en fait les deux causes les plus importantes sont l'aspergillose broncho pulmonaire allergique et le syndrome de Churg et Strauss.
La définition de l'infiltrat pulmonaire est radiologique; la pratique du lavage broncho alvéolaire a montré que les éosinophiles sont présents dans les espaces aériens distaux chez l'immense majorité des asthmatiques; dans certains cas leur pourcentage est élevé, associé à une hypercellularité telle qu'on les retrouve dans les pneumopathies interstitielles. En d'autres termes, L'infiltrat (infra radiologique) serait plus fréquent que classiquement décrit.
4.2.2. Les infections bactériennes sont aussi classiques que rares. En règle générale, les antibiotiques sont inutiles chez l'asthmatique en crise sauf s'il y a une sinusite (avec niveau hydro-aérique) associée. Par contre les infections virales semblent plus fréquentes, notamment chez l'enfant (cf. infra).
4.2.3. Les troubles de ventilation sont en général dus à des bouchons muqueux; il faut alors évoquer le diagnostic d'impaction mucoïde, éventuellement un parasitisme bronchique à spore fongique. Il faut évoquer en premier lieu une ABPA.
4.2.4. Le pneumothorax ou le pneumo-médiastin sont des éventualités assez rares. Le pneumothorax survient essentiellement en cas de complications emphysémateuses ou bulleuses; le pneumomédiastin serait plus fréquent chez l'enfant; il se traduit par des douleurs thoraciques ou de la base du cou, parfois violentes; il peut n'être révélé que par une radiographie du thorax qui met en évidence des hyperclartés paramédiastinales évocatrices.
4.3 Les complications chroniques:
Un retard de croissance est possible chez l'adolescent asthmatique; il est en général minime; les deux principaux facteurs de risque sont la sévérité de l'asthme pendant l'enfance et un traitement au long cours par corticostéroïde par voie générale. Cependant un léger retard peut être observé (surtout chez les garçons) en dehors de ces circonstances. Les corticoïdes inhalés, jusqu'à des posologies de l'ordre de 800 mcg/J n'entraînent pas de retard de croissance.
Les déformations thoraciques en carène ou en bréchet avec coup de hache sous mammaire et cyphose chez l'enfant, en tonneau chez l'adulte ne devraient plus se voir grâce à un traitement efficace
Les complications iatrogènes sont en fait les plus fréquentes ; et parmi elles les effets des corticoïdes doivent être situés au premier rang. C'est la raison pour laquelle il faut toujours rechercher la posologie minimale efficace, y compris avec les corticoïdes inhalés.
La notion de handicap respiratoire est classique et fait référence à toute limitation de l'activité physique, sociale ou ludique en rapport avec l'asthme. Des questionnaires de qualité de vie sont disponibles pour prendre en compte toutes les dimensions de la vie de l'asthmatique. Il est bien démontré que l'asthme est responsable d'un déclin accéléré du VEMS; il est de l'ordre de 50 à 70 ml/an selon les études alors que chez le sujet normal (non fumeur) il est en règle inférieur à 20 ml/an : Sont susceptibles d'avoir un déclin plus important les asthmes de type intrinsèques; est discutée le rôle de la prise régulière de ß2-mimétiques.
5 Synthèse
L'asthme est caractérisée par sa chronicité, sa variabilité, sa réversibilité. Il est donc particulièrement difficile de proposer une description unique; ceci explique également la difficulté de prendre en compte, à un moment donné, la totalité de son évolution. Nous proposons d'utiliser les concepts de Sévérité, Activité et Gravité.
5.1 - Sévérité:
Il est clair que l'interrogatoire du malade doit porter sur l'ensemble de l'évolution; mais pour une meilleure prise en charge il convient de focaliser l'attention sur la dernière année. Seule l'expérience clinique justifie de ne prendre en compte que la dernière année; certains auteurs ont proposé de ne considérer que les 6 derniers mois; mais il est alors possible d'oublier" certaines exacerbations saisonnières.
5.1.1 Comment évaluer la sévérité de l'asthme?
Il faut questionner le malade sur le nombre de crises (par mois, par semaine, par jour), leur intensité et leur horaire! de survenue (notamment la nuit); les attaques et surtout celles qui conduisent à une hospitalisation, en particulier en milieu de réanimation, pèsent d'un poids particulier dans la sévérité. Il faut aussi s'intéresser à la dyspnée intercritique, la dyspnée d'effort et plus généralement à la qualité de vie (absentéisme scolaire ou professionnel).
La mesure de l'obstruction bronchique se fait au minimum en enregistrant le VEMS et la CVF. La réversibilité sous ß2 agoniste est également importante à connaître pour évaluer l'obstruction bronchique résiduelle.
Enfin la connaissance du traitement avec lequel ces symptômes surviennent permet une évaluation précise de la sévérité. Il est en effet évident que si deux malades ont les mêmes symptômes, celui qui sera le moins sévère sera celui qui a le traitement le moins important.
5.1.2- Existe-t-il des marqueurs sériques ?
Il serait commode de pouvoir doser un médiateur dans le sérum, le plasma ou les urines pour évaluer de manière précise la sévérité de l'asthme, un peu à la manière de l'hémoglobine g!ycosilée pour les diabétiques.
Jusqu'à présent seuls le nombre des éosinophiles sanguins a été validé; l'ECP a été beaucoup étudié. notamment chez l'enfant; il semble plus refléter l'activation des éosinophiles en fonction de l'exposition allergénique que la sévérité de l'asthme. Pour des études pharmacologiques le dosage du LTE4 dans les urines semblent intéressant, mais il ne peut être proposé pour une utilisation clinique de routine. D'autres médiateurs ont été étudiés tels que le récepteur soluble de l’Il-2.
5.1.3 • Quel score de sévérité utiliser ?
Dans la littérature internationale plusieurs scores ont été publiés; mais certains comportent 3 stades, d'autres 4 et certains 5 Par ailleurs la plupart n'ont pas été validés. Avec K. Aas, dans notre équipe, nous utilisons un score en 5 niveaux. Il donne une précision intéressante et la correspondance thérapeutique a été précisée récemment par la société britannique de pneumologie.
5.1.4 Que signifie la sévérité ?
De très nombreux travaux ont bien montré qu'il y avait une correspondance nette entre le score de sévérité et l'importance de l'inflammation bronchique Ceci est particulièrement évident pour l'infiltration bronchique à éosinophile
D'un point de vue pratique, cette. proposition peut être retournée; pour évaluer l'inflammation bronchique, sans avoir recours à une bronchoscopie avec biopsie bronchique et lavage broncho alvéolaire, et sans qu'il soit nécessaire de mettre en évidence un quelconque facteur sérique de l'inflammation une bonne évaluation de la sévérité par un interrogatoire bien mené et une exploration fonctionnelle respiratoire simple est suffisante
5.2. Activité:
La variabilité est une des caractéristiques principales de l'asthme. Il est donc indispensable d'affiner la notion de sévérité, qui prend en compte une longue période de temps, par celle d'activité
5.2.1 Comment évaluer l'activité ?
L'activité est fondée sur l'évolution récente, c'est à dire des 15 à 30 derniers jours. Comme pour la sévérité il faut prendre en compte les symptôme cliniques, le degré de l'obstruction bronchique, la pression thérapeutique, en particulier la consommation journalière de ß2 agonistes
Lors de la consultation l'interrogatoire peut permettre de bien juger cette activité; cependant bien souvent le médecin se prive du renseignement apporté par la mesure biquotidienne du débit de pointe ( pour la bonne raison que moins de 10% des malades utilisent cet outil) Pour l'obtenir il est donc conseillé de donner un débitmètre de pointe au malade et lui demander d'enregistrer les données sur un journal de bord.
5.2.2 • Quel score d'activité
Il n'y a pas de score publié. Il parait logique d'utiliser une échelle à 5 niveaux.
L'instabilité du débit de pointe (variation de plus ou moins 20%) est bien sûr intéressante, mais ne doit pas être considérée isolément
5.2.3 - Que signifie l'activité?
L'instabilité de débit de pointe est bien corrélée à l'hyperréactivité bronchique. Il n'y a pas de corrélation avec l'inflammation bronchique, en tout cas pas évidente
Le plus important à retenir est d'une part qu'une activité importante peut précéder un asthme aigu grave, d'autre part qu'une activité récente peut permettre de mettre en évidence un facteur aggravant.
5.3 Gravité:
La gravité représente l'état clinique au moment de la consultation. C'est elle qui conditionne l'urgence de la prise en charge immédiate et donc une éventuelle hospitalisation.
L'asthme est un syndrome multifactoriel. Chaque facteur étiologique est important mais non indispensable. Il est préférable de parler de facteurs déclenchants. La démarche diagnostique devra se faire en deux étapes; d'une part rechercher la présence de tel ou tel facteur chez tel malade, d'autre part évaluer son poids de responsabilité dans l'évaluation globale de l'asthme (sévérité), éventuellement dans le déclenchement de crises récentes (activité).
1. Facteurs prédisposants
La composante génétique est indiscutable dans l'asthme. Il est bien connu qu'il existe des familles d'asthmatiques Classiquement cette composante héréditaire paraissait liée à l'atopie (c'est à dire l'aptitude qu'a un sujet à répondre aux pneumallergènes de l'environnement par une réaction immunitaire IgE dépendante); cependant des travaux récents ont démontré que même les asthmatiques chez qui aucun facteur allergique ne pouvait être, démontré (asthme intrinsèque) avaient des asthmatiques dans leur famille.
L'asthme est fort probablement d'origine polygénique. Les travaux d'Hopkins et Coockson ont mis l'accent sur le chromosome 11q; pour ces auteurs, la transmission héréditaire de l'atopie est autosomique et dominante même si d'autres auteurs n'ont pu confirmer ces résultats, il est vraisemblable que ce chromosome est impliqué. Pour ces mêmes auteurs la transmission se ferait surtout par les femmes. Il apparaît en fait de plus en plus vraisemblable que plusieurs gènes sont impliqués (situés sur le chromosome 5, 6 et probablement d’autres).
2. Facteurs favorisants
Les facteurs prédisposants sont essentiels à la genèse de l'asthme (bien que non indispensables, semble-t-il), mais insuffisants puisque ce dernier apparaît pas sans l'intervention d'un ou plusieurs facteurs favorisants.
2.1. Les facteurs Immuno- allergiques:
L'allergie, au sens littéral du terme, est la capacité de l'organisme à réagir d'une façon différente.
2.1.1. .Les allergènes: Les allergènes sont des antigènes particuliers, susceptibles de déclencher des réponses immunes médiées par les IgE. Hormis le cas de molécules chimiques simples (haptènes), les allergènes sont constitués de mosaïques d'antigènes.
Les pneumallergènes sont des allergènes présents dans l'air ambiant et qui inhalés en quantité minime sont capables de sensibiliser les sujets et de déclencher les symptômes en arrivant au niveau des muqueuses respiratoires.
* Les allergènes polliniques sont responsables de manifestations cliniques très typiques. Les pollens les plus allergisants sont les pollens de graminées. L'allergie pollinique est typiquement saisonnière, mais il est clair que les saisons ne sont pas identiques d'une année à l'autre; par ailleurs un malade polysensibilisé aux pollens peut avoir des symptômes tout au long de l'année, depuis l'hiver (cyprès dans le sud) jusqu'à l'extrême fin de l'été (pariétaire).
* Les acariens constituent un des allergènes majeurs de la poussière de maison. Ils se développent dans une atmosphère humide et chaude; ils sont absents au-delà de 1500 - 2000 mètres d'altitude. C'est à l'automne et au mois de mai qu'ils sont les plus abondants Une concentration supérieure à 10 pg/g de poussière est le seuil au delà duquel le risque de sensibilisation est considéré comme important.
* Les protéines animales provenant d'animaux domestiques, d'expérience ou de loisirs, sont une des causes majeures d'allergie; ces protéines sont dérivées de la peau, des phanères, de la salive ou de l'urine. Les animaux le plus souvent responsable sont le chat, le chien, le cheval, les animaux de laboratoires.
* Les arthropodes (tels que criquets ou blattes) peuvent être responsables dans certaines régions chaude et humides d'asthme
* Les moisissures et les levures atmosphériques sont une importante source d'allergènes; leur concentration est augmentée par temps humide et chaud; les moisissures principales sont Alternaria, Stemphylium, Aspergillus.
Les trophallergènes: les aliments et les boissons peuvent être responsables de manifestations respiratoires par le biais de sensibilisation allergique; mais il peut exister aussi des réactions de type non allergique soit toxique soit par histamino libération non spécifique.
Les allergènes médicamenteux: bien souvent les médicaments se comportent comme des haptènes; les sujets atopiques et les asthmatiques n'ont pas une prédisposition pour réaliser des réactions allergiques médicamenteuses mais, si elles surviennent, elles pourraient être plus violentes.
Les allergènes professionnels peuvent être allergéniques mais ils peuvent aussi intervenir par des mécanismes toxiques, irritatifs ou pharmacologiques. Les allergènes directement allergéniques sont représentés par la farine de blé; la plus classique des allergies professionnelles est représentée par les isocianates
2.1.2 L'asthme allergique: L'asthme pollinique peut être envisagé comme la forme clinique typique de l'asthme; il peut être considéré comme une maladie au sens pasteurien du terme s'il est isolé. Dans ces cas là, les symptômes répondent aux critères classiques du diagnostic; ils surviennent toujours au même moment (printemps), au même endroit (exposition aux pollens). En dehors de ces périodes il n'y a pas de symptômes, mais l'hyperréactivité bronchique reste décelable. Cette forme typique est une bonne indication de désensibilisation.
L'asthme aux acariens évolue typiquement de manière perannuelle avec un renforcement saisonnier à l'automne et parfois au printemps. Il s'améliore en altitude. Il est fonction de la charge allergénique au domicile (mise en évidence par l'efficacité des mesures d'éviction, telle une housse sur le lit). Quand il existe une monosensibilisation aux acariens la désensibilisation a le plus de chance d'être complètement efficace.
L'asthme professionnel survient typiquement sur les lieux du travail: il n'est pas obligatoirement de nature allergique.
2.2. Les virus:
L'importance des virus dans le déclenchement des crises d'asthme est variable en fonction de l'âge. Chez le nourrisson bien des bronchites sifflantes reconnaissent une telle étiologie; mais il ne faut pas mésestimer la réalité de L'asthme allergique. Les études épidémiologiques montrent que 10% des crises d'asthme de l'adolescent et de l'adulte jeune sont liées à une virose respiratoire. Avant l'âge de deux ans le virus respiratoire syncitial (VRS) est le plus souvent en cause (40 à 70% des cas). Chez l'enfant les virus asthmogènes sont rhinovirus, para influenzae , cornavirus, et éventuellement mycoplasma pneumoniae.
Le génome de certains virus peut être incorporé dans celui dès cellules épithéliales bronchiques; cela a été montré pour les broncho-pneumopathies chroniques obstructives en ce qui concerne l'adénovirus.
2.3. Les Infections à germes banals:
L'infection bactérienne joue un rô1e de second plan dans la physiopathologie de l'asthme et comme facteur déclenchant des crises ou attaques ou exacerbations. La présence d'une expectoration n'est pas un caractère distinctif; une étude cytologique de l'expectoration révélerait en effet le plus souvent la présence de polynucléaires éosinophiles. Par contre les sinusites méritent une attention particulière; la présence d'un niveau hydro aérique semble être un stigmate relativement fiable d'infection locale et un drainage sinusien est le plus souvent recommandé. Une sinuscopie est parfois nécessaire
2.4. L'environnement et la pollution:
Des études épidémiologiques sont en cours de réalisation pour évaluer l'effet de la pollution atmosphérique sur l'asthme; cependant d'ores et déjà, grâce aux tests de provocation en laboratoire on sait que le S02 et les sulfates sont bronchoconstricteurs chez l'asthmatique, le N02 aggrave 1'hyperréactivité bronchique et que l'ozone entraîne une inflammation bronchique et aggrave L'hyperréactivité bronchique.
Les différents polluants agissent en synergie; ils sont également capables de préparer l'action d'un autre facteur déclenchant, c'est à dire augmenter son effet.
Les principales sources de pollution sont les foyers fixes de combustion (utilisant le fioul et le charbon), les usines d'incinération des déchets ménagers et industriels, le trafic automobile (moteur diesel).
La pollution domestique est - elle aussi - très importante. Il faut prendre en compte la pollution allergénique (acariens, blattes, etc.), mais aussi le tabagisme passif, l’émission de polluants par les fourneaux, les cheminées, etc. ...
2.5. Asthme avec intolérance à l'aspirine:
La fameuse triade associant polypose nasale récidivante, asthme (sévère) et intolérance à l'aspirine a été décrite par Fernand Widal en 1922. Le mécanisme n'est pas de nature immunoallergique mais l'aspirine peut révéler ou aggraver un déséquilibre du métabolisme de l'acide arachidonique puisque d'une manière générale tous les anti inflammatoires non stéroïdiens bloquent la cyclooxygénase par un mécanisme compétitif. Faire un tel diagnostic est important, non pas tant pour bloquer le cours évolutif de l'asthme, mais surtout pour éviter des exacerbations graves. Après ingestion d'une dose d'aspirine capable d'entraîner une crise d'asthme il existe une période réfractaire mise à profit pour créer un état de tolérance certes utile pour les malades nécessitant la prise d'aspirine au long cours, mais sans effet sur l'évolution de l'asthme.
2.6. Asthme et sulfites:
Il semble que 4 à 8% des asthmatiques soient sensibles aux sulfites; ce sont en général des malades nécessitant une corticothérapie au long cours. Par certains cotés, cette forme d'asthme ressemble à l'asthme à l'aspirine; les symptômes sont perannuels, sévères et aggravés par la prise de sulfites; il existe en général une sinusite associée. L'éviction complète des sulfites permet d'éviter des accidents graves mais ne modifie pas le cours évolutif de la maladie. Le diagnostic repose sur un test de provocation par ingestion. Les sulfites ont des propriétés antioxydantes et antimicrobiennes ce qui explique leur utilisation dans la conservation des aliments et dans la préparation des médicaments.
2.7. Asthme et reflux gastro-oesophagien (RGO):
Il semble que le RGO soit plus fréquent chez l'asthmatique que dans une population normale; conséquence d'une modification des régimes de pression trans-diaphragmatique ou des traitements (tels que la théophylline), le RGO est capable d'aggraver l'asthme par plusieurs mécanismes.
Les méthodes diagnostiques sont bien sûr cliniques (pyrosis), mais font aussi appel à la pHmétrie de longue durée. La scintigraphie oesophagienne a pour intérêt de visualiser le bon fonctionnement du sphincter supérieur de l'oesophage et de mettre en évidence une contamination bronchique. L'endoscopie (digestive) a pour but d'objectiver d'éventuelles complications et de proposer - alors - un traitement chirurgical.
2.8. Les facteurs psychologiques:
L'asthme bronchique pourrait être l'expression non langagière d'une souffrance profonde et inconsciente qui, incapable de se formuler en paroles, à défaut de mots pour le dire, s'extérioriserait par le signe rudimentaire d'une dyspnée sifflante qui s'exprimerait par un refus de l'air. En ce sens l'asthme syndrome est aussi un symptôme
A la longue l'asthme va se surcharger de nombreux facteurs psychologues secondaires qui modifient profondément sa physionomie et son retentissement et dont Freud avait parfaitement analysé les caractères (le bénéfice secondaire).
2.9. Les Influences hormonales:
Si l'influence des facteurs endocriniens ne fait aucun douté, il est encore difficile d'en préciser les mécanismes et modalités. Il est habituel d'invoquer en priorité le rôle des hormones sexuelles (influence de la puberté, des épisodes de la vie génitale chez la femme).
Il est intéressant d'observer que pendant l'enfance la prévalence de l'asthme est plus élevée chez les garçons, qu’elle est identique à la puberté, plus élevée chez la femme à l'âge adulte
Une recrudescence prémenstruelle de l'asthme est une observation relativement classique; mais il semble que sa fréquence (évaluée à prés de 2O% des cas) ait été surestimée; la généralisation de l'observation des malades avec les scores cliniques (mesure biquotidienne des débits de pointe) permet d'éliminer un grand nombre de faux diagnostics.
L'expérience clinique et les études épidémiologiques indiquent qu'il existe un autre pic de prévalence de l'asthme au moment de la ménopause chez la femme. L'asthme péri et post ménopausique semble donc être une réalité. Mais là encore les explications physiopathologiques manquent.
2.10. Asthme d'effort (Post-exercice):
L'asthme d'effort se caractérise par la survenue d'une obstruction bronchique à l'arrêt de l'effort, typiquement 5 à 15 minutes après; dans certains cas l'asthme survient pendant L'effort, mais il est alors possible de "courir à travers son asthme" si l'effort est poursuivi. Une obstruction bronchique intercritique peut être responsable d'une dyspnée d'effort, mais il ne s'agit pas d'un asthme d'effort au sens strict du terme.
La fréquence de l'asthme induit par l'exercice est difficile à établir; elle est d'environ 75% chez L'enfant asthmatique; chez l'adulte des données contradictoires sont rapportées dans la littérature de telle sorte qu'un pourcentage précis est impossible à déterminer. Certains auteurs avancent le chiffre de 35 à 40% d'asthme d'effort chez les sujets soufrant de rhinite ou de rhume des foins.
2.11. Tabagisme:
L'intoxication tabagique exerce bien sûr des effets néfastes sur les bronches; chez l'asthmatique, le tabac est un co-facteur indiscutable; 20% d'entrée eux sont des fumeurs. Par lui-même l'aérosol tabagique provoque une inflammation des voies aériennes avec hypersécrétion, paralysie (et destruction) ciliaire, recrutement de polynucléaires neutrophiles (dans les espaces aériens distaux); il peut exister une hyperréactivité bronchique non spécifique. Le tabagisme actif est la cause d'une augmentation des IgE sériques.
Faut-il parler d'asthme ou d'asthmes ? Si l'on considère l'asthme comme un syndrome multifactoriel, alors le mot asthme est justifié; si l'on parle en terme de maladie, alors il faut utiliser le pluriel; il n'y a pas un asthme, mais des asthmes. En effet comment comparer un asthme pollinique et un asthme avec intolérance à l'aspirine? est-il possible de " manager " de la même manière un asthme avec monosensibilisation aux acariens chez un enfant et un asthme sévère post ménopausique justifiant une corticothérapie au long cours?
Il est classique L'heure actuelle d'insister sur la composante inflammatoire dans la définition et la prise en charge de l'asthme. Les preuves cliniques et histopathologiques sont claires et convaincantes. Mais il ne faut pas arrêter là le raisonnement et limiter l'asthme à une simple inflammation des voies aériennes. La cause doit être recherchée pour proposer un traitement rationnel au long cours.
L'asthme est un syndrome multifactoriel dont les principales caractéristiques sont la chronicité, la variabilité et la réversibilité, Il faut donc raisonner en terme de stratégie, c'est à dire que le médecin et son malade doivent s'adapter aux différentes manifestations cliniques. La mise en place du traitement doit être fondée sur une bonne analyse physiopathologique et une bonne évaluation des différents facteurs étiologiques
1. Etude analytique
1.1. Anti inflammatoires :
Les Corticoïdes sont un des traitements majeurs de l'asthme. Ils doivent être utilisés largement car ils sont très efficaces. Mais il faut respecter trois règles importantes:
le choix du corticoïde doit tenir compte d'un compromis entre l'effet anti inflammatoire et les effets secondaires;
il faut apprécier leur efficacité le plus précisément possible, car certains asthmes (moins de 5% cependant) sont corticorésistants
les corticoïdes inhalés sont préférables aux autres pour les traitements au long cours.
La corticothérapie inhalée à posologie élevée (1000 à 1500 voire 2000 mcg/jour) est un progrès majeur dans le traitement de l'asthme; après un test aux corticoïdes elle permet le maintient du bon résultat acquis; elle permet le sevrage d'une corticothérapie par voie générale dans un grand nombre de cas; en traitement d'attaque, elle entraîne une amélioration significative des symptômes en 15 jours - 3 semaines. L'utilisation systématique d'une chambre d'inhalation permet d'améliorer son efficacité et surtout de diminuer les quelques effets secondaires (mycose buccopharyngée, raucité de la voix); il convient cependant de signaler que chez l'enfant l'éventualité d'un effet secondaire parait non nulle: ralentissement de la courbe de croissance, modification du cycle du cortisol.
les effets secondaires dès corticoïdes sont fonction du type, de la posologie et de la durée du traitement. Ils sont extrêmement nombreux; nous proposons ici une conduite de prévention chez un malade traité par voie générale: ~ ;
* en cas de douleurs gastriques, prescrire des anti acides; si les douleurs persistent, une fibroscopie digestive est indiquée, de même qu'en cas d'antécédents d'ulcère.
* un diabète latent ou des antécédents de diabète familial imposent un simple régime, si le malade est sous sulfamide, un traitement par insuline est possible en cas de déséquilibre; si le diabète est insuline il sera peut être nécessaire de modifier le traitement.
* L'ostéoporose cortisonique est trop souvent sous-estimée; l'absorptiométrie biphotonique est un examen facile pour guider le diagnostic, alors que le scanner osseux est moins sensible et plus coûteux et que la biopsie osseuse n'est pas utile en pratique clinique; les sujets à risque (âge élevé, post ménopause, immobilité) doivent être surveillés plus particulièrement. Un traitement par calcium doit être proposé chez ces malades à risque, ou bien si la masse osseuse est basse ou diminue. Le traitement de l'ostéoporose associe: calcium, Vit et Fluor.
Le Nédocromil Na (Tilade) a des propriétés anti inflammatoires non négligeables. Sa puissance est équivalente à 400 mcg de dipropionate de béclométhasone, tant au niveau de l'obstruction bronchique que de l'amélioration de l'hyper réactivité bronchique Hormis son mauvais goût signalé par environ 15% des malades, il n'a pas d'effet secondaire. Il est uniquement administré en spray.
Le cromoglycate de Na (Lomudal) a été introduit dans la pharmacopée en 1970; il est toujours aussi utilisé, ce qui souligne son grand intérêt. Classiquement décrit comme un "stabilisateur" de membrane, au niveau des mastocytes et des basophiles il intube en fait la libération des médiateurs chimiques par un grand nombre de cellules inflammatoires. C'est donc également un anti inflammatoire, comme les corticoïdes ou le nédocromil.
1.2. Bronchodilatateurs :
Les béta2mimétiques sont des bronchodilatateurs très puissants; ils stimulent préférentiellement les récepteurs ß2 du muscle lisse bronchique (contrairement aux médicaments de première génération qui avaient des effets alpha et béta). Des béta2mimétiques longue action seront disponibles en spray, autorisant 2 prises par jour, ainsi que per os (une prise par jour). Cette classe de médicaments n'a pas (ou très peu) d'effets anti inflammatoire, mais augmentent la clairance mucociliaire. Ils n'entraînent que très peu de tachyphylaxie.
Les effets secondaires sont mineurs: tremblements, qui en fait s'estompent au cours du traitement palpitations - tachycardie en général sans gravité. La survenue d'une hypokalièmie doit être surveillée régulièrement, surtout si de hautes posologies sont utilisées. Les contre indications absolues sont rarissimes, le plus souvent d'origine cardiovasculaire: trouble du rythme non contrôlée, insuffisance cardiaque décompensée.
La théophylline est le plus ancien médicament de l'asthme; il a été introduit dans la pharmacopée française en 1937. Il était déjà utilisé dans la Chine ancienne; Laënnec conseillait le café à ses asthmatiques. Les formes à libération prolongée sont un progrès considérable récent; elles permettent de diminuer le nombre de prise à 2 (1 pour certaines formulations) par jour, améliorent la stabilité des taux sériques, et probablement l'observance thérapeutique. La théophylline est un bronchodilatateur, presque aussi puissant que les bêtamimétiques. Elle a aussi de nombreuses autres actions, notamment anti-inflammatoires. Ces effets sont dépendants de la concentration sérique, qui doit être maintenue dans une fourchette assez étroite entre 10 et 15 mg/l, puisque des concentrations plus élevées entraînent assez souvent des effets secondaires. La marge thérapeutique est donc limitée; mais les mesures de la théophyllinémie sont relativement faciles à réaliser et permettent d'ajuster la posologie qui doit être d'environ 10 mg/kg/jour chez l'adulte.
Les effets secondaires sont également dépendants de la dose; certains sont mineurs (nausée, vomissement, tremblements, tachycardie) et leur survenue est compatible avec une qualité de vie suffisamment satisfaisante pour ne pas imposer en général l'arrêt du traitement si celui-ci est efficace. Les autres (convulsions, troubles du rythme cardiaque) doivent être prévenus par une bonne éducation du patient et une surveillance régulière de la théophyllinémie. La théophylline est diurétique; la kalièmie doit être surveillée.
Les atropinigues de synthèse (Ipratropium bromide) sont des antagonistes des récepteurs muscariniques. Ce sont des bronchodilatateurs, mais moins puissants et plus lents que les béta2rnimétiques. Ils ont - théoriquement - un effet d'inhibition sur la clairance muco ciliaire; mais ceci n'a pas été retrouvé de manière formelle lors de l'administration par inhalation. Cette classe de médicaments est surtout efficace chez le bronchitique chronique.
1.3. Traitements anti allergiques:
L'allergie est un des grands facteurs étiologique de l'asthme, le plus important chez l'enfant d'âge scolaire. Les traitements anti allergiques sont nombreux, mais ne relèvent pas tous du même "mécanisme"
L'éviction des allergènes est la première mesure à envisager; elle est évidente pour les animaux domestiques, mais pas toujours bien acceptée par les patients ou leur entourage. Elle est possible pour les acariens de la poussière de maison; nettoyage de la literie, utilisation de housse sur les matelas, , aération et contrôle de l’humidité de la maison, utilisation des arachides (???), séjour prolongé en altitude dans les cas les plus sévères. Elle est manifestement impossible dans le cas des pollens; encore est-il utile de déconseiller au malade un séjour en altitude au début de l'été (la saison pollinique est en effet décalée).
La désensibilisation ou immunothérapie spécifique est efficace chez l'asthmatique allergique. Les règles suivantes doivent être respectées: l'allergène responsable des symptômes doit être identifié et unique; une polysensibilisation est un facteur d'échec; l'éviction de l'allergène s'impose, dans toute la mesure du possible; l'allergène doit exister sous forme purifiée, standardisée et lyophilisée; le malade doit avoir dès symptômes pendant suffisamment de temps pour justifier un traitement long, fastidieux et potentiellement, mais rarement, dangereux (s'il est mal fait); la désensibilisation n'a pas de vertu bronchodilatatrice.
Prévention de l'allergie: L'expression clinique d'un conflit allergique suppose trois étapes:
L'existence d'un terrain atopique. da nature génétique; un enfant né de deux parents allergiques a de grandes chances d'être allergique. Les mesures de prévention ne pourraient se faire qu'au niveau d'un éventuel conseil génétique.
- une modulation de l'environnement; dès les premiers jours de la vie, des mesures de prévention' "prévention primaire" peuvent être proposées: programmer la naissance en dehors de la saison pollinique, alimentation au sein, éviction des allergènes domestiques, supprimer le tabagisme passif.
- des facteurs déclenchants: la prévention secondaire repose sur l'éviction de l'allergène, les médicaments anti allergiques, mais aussi dans les cas les plus sévères sur les anti asthmatiques.
1.4. Autres traitements:
Les anti histaminiques sont nombreux La somnolence est un des effets secondaires parmi les plus fréquents et les plus redoutables, qui ont limité leur utilisation Les anti histaminiques modernes n'ont plus ce désagrément et peuvent être prescrits plus largement. Ils sont actifs surtout sur la rhinite. Mais les nouveaux anti histaminiques ont aussi des effets anti allergiques (diminution de la libération des médiateurs chimiques).
Le contrôle de l'environnement est une étape souvent négligée, L'éviction des allergènes a été envisagée; le tabagisme passif (notamment des enfants) doit être combattu; un asthme professionnel peut imposer un changement de poste de travail. Il est plus difficile de faire adopter des mesures anti pollution; elles concernent plus les pouvoirs publics.
Le kétotifène (Zaditen) est une molécule originale, active pèr os, à la posologie de deux prises par jour, pendant au moins trois semaines. Il est bien supporté hormis un certain degré de somnolence ou d'augmentation de l'appétit. Il serait plus actif chez l'enfant que chez l'adulte.
L'antibiothérapie n'est que rarement indiquée, hormis en cas de sinusite bactérienne évidente, avec niveau hydro aortique à la radiographie. Une bronchorrhée d'allure purulente est en fait bien souvent signe d'asthme hypersécrétant, riche en éosinophiles.
La rééducation respiratoire est indiquée dans les cas les plus sévères, mais ne peut se résumer à quelques "vagues" séances de gymnastique.
La psychothérapie: Il est rare qu'un asthme soit exclusivement déclenché ou entretenu par un conflit de nature psychologique; à l'inverse il n'est pas rare que l'asthme retentisse sur l'équilibre du malade. Plus encore que dans les autres pathologies, une prise en charge globale du malade est de sa maladie s'impose.
L'éducation des malades est fondamental; des mesures très concrètes doivent être mises en place, notamment le contrôle journalier des symptômes et du traitement dans les cas les plus graves'
Les séjours en altitude sont parfois indiqués; ils permettent une éviction totale des acariens, la séparation du milieu familial, et une éducation des malades.
La crénothérapie et le thermalisme n'ont pas fait la preuve formelle de leur efficacité; ils peuvent être recommandés, mais seulement si un programme d'éducation des patients a été mis en place.
2. Traitement
L'objectif est de contrôler les symptômes, de maintenir une activité normale y compris pour le sport et la qualité de vie, de maintenir une fonction pulmonaire aussi proche que possible de la normale, de prévenir les crises et de prévenir le trouble ventilatoire obstructif irréversible ainsi que d'éviter les effets secondaires des médicaments.
La Prescription est fondée sur l'éviction des facteurs déclenchants (allergènes, polluants), les traitements pharmacologiques et non pharmacologiques. il faut insister sur l'importance du traitement anti inflammatoire, prescrit même chez des asthmatiques peu sévères et l'importance du traitement par voie bronchique inhalée. L'éducation des malades fait partie du traitement prise en charge est fonction de la sévérité:
- Stade I (asthme intermittent : Les crises sont rares, au maximum 1 à 2 fois par mois; il n'y a pas de réveil nocturne; le VEMS est normal ou très proche de la normale; le débit de pointe est stable. Il n'y a pas eu d'hospitalisation au cours de la dernière année.
Les bêtamimétiques inhalés (spray doseurs, poudre) sont administrés à la demande, c'est à dire en fonction des symptômes. La théophylline longue action a été proposée pendant longtemps, en deux prises par jour (ou une seule le soir au coucher); si elle est bien supportée et si le VEMS - bien que proche de la normale - s'améliore de 15 à 20 % après inhalation de béta mimétiques, il peut paraître logique de la prescrire. Le traitement des facteurs déclenchants est mis en place dans tous les cas. Une mention particulière concerne la rhinite, bien souvent associée. Son seul traitement par des corticoïdes locaux améliore l'hyperréactivité bronchique.
- Stade 2 (asthme persistant léger) : Tous les auteurs s'accordent à reconnaître une prise de ß2mimétiques supérieure à 3 fois/semaine comme le signal d'une sévérité nette de l'asthme qui impose un traitement journalier avec des anti-inflammatoires.
En plus des bronchodilatateurs, les corticoïdes inhalés sont prescrits à des posologies égales à 500 mcg/j (Bécotide 250 - Flunisolide), entre 200 et 400 mcg/j (Budésonide). Le Tilade ou le Lomudal est une alternative intéressante si le VEMS intercritique est subnormal.
- Stade 3 (asthme persistant modéré): Les symptômes sont quasi journaliers, réveillent le malade plusieurs fois par semaine; le débit de pointe enregistre une instabilité nette; le VEMS est altéré, mais se corrige (presque) complètement après inhalation de ß2mimétique.
Les bêtamimétiques par inhalation (à la demande) et la théophylline- (en continu) sont prescrits en association; L'ipratropium bromide peut être donné s'il a fait la preuve de son action lors d'un test de bronchodilatation en laboratoire. Les bêtamimétiques longue action (en inhalation ou per os) sont indiqués. Les corticoïdes inhalés sont donnés à forte posologie (1000 mcg/j), avec une chambre d'inhalation, ou sous forme de poudre.
- Stade 4 (asthme persistant sévère) : Le trouble ventilatoire obstructif est important (VEMS aux environs de 60% des valeurs théoriques); la qualité de vie est altérée; dans certains cas le malade a été hospitalisé auparavant pour crise grave; L'instabilité du débit de pointe est supérieure à 30% Le traitement précédent doit être maintenu La théophyllinémie doit être mesurée pour adapter au mieux les posologies La corticothérapie par voie générale est indispensable, en cures discontinues, aux environs de 2 à 3 g par an
- Stade 5 (asthme persistant très sévère): L'asthme est invalidant, corticodépendant, voire corticorésistant. Le traitement précédent doit être maintenu. Les bêtamimétiques peuvent être (aussi) administrés par nébulisation. La corticothérapie est journalière, ce qui impose de mettre en place immédiatement les mesures de prévention des effets secondaires(ostéoporose notamment).
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Asthmology Congrès Conçue et réalisée par: Michel Godard (at) Top
Date de création: 10 Fevrier 1999 - Dernière mise à jour: 16/02/99
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